溃疡性结肠炎的药物治疗南方医院.ppt

* 溃疡性结肠炎的药物治疗 张亚历 南方医科大学南方医院 溃疡性结肠炎主要累及大肠黏膜层，病变从远端直肠向近端结肠发展，呈连续性，远端重于近端。 潘X，男， 68岁。腹痛、稀便，偶有血便。肠镜全大肠见多发溃疡伴炎性息肉形成 溃疡性结肠炎(全结肠型) 如何治疗IBD？ 制订治疗方案 认识治疗溃结的药物：四大主力＋其他辅助治疗 辨别溃结炎症时期：活动期/缓解期 分析溃结的病变程度：轻度/中度/重度 区别IBD的病变部位：直肠型/左半型/广泛型 水杨酸制剂 糖皮质激素 免疫抑制剂 生物制剂 IBD治疗四大主力用药 粘膜层慢性弥漫炎症 粘膜覆盖 最适合粘膜糜烂溃疡的溃结病变 剂量相关，要求直达病变部位 水杨酸制剂 糖皮质激素 免疫抑制剂 生物制剂 氨基水杨酸类 SASP SP 5-ASA 抑菌作用 减少 PG 生成 清除氧自由基 降低粘膜通透 抑制免疫反应 柳氮磺胺吡啶 ５氨基水杨酸 磺胺 肠内细菌分解 效果可 价格便宜 新型5-ASA 肝肾毒性 艾迪莎、莎尔福、玻得斯安等是PH依赖性和缓释性5ASA 美沙拉秦(5-ASA) - pH-依赖释放 (e.g. Salofalk? 片剂) - 时间依赖释放 (颇得斯安Pentasa?, 艾迪莎Etiasa?) 柳氮磺吡啶 (Azulfidine?) -细菌降解 形成磺胺吡啶和5-氨基水杨酸 新型5-ASA 美沙拉嗪 口服与灌肠并用 口服剂量强的松剂量0.75-1mg/kg/d 一般不高于60mg 布地奈德副作用相对较少9mg/d 重症可静脉用药1周(强的松:氢可1:5) 诱导缓解期减量(8w)，对静止期无效 水杨酸制剂 糖皮质激素 免疫抑制剂 生物制剂 四大主力用药之二 糖皮质激素 与部位不相关：口服/灌肠/静脉 嘌呤类药物的副作用 胃肠道反应、药疹、药物热、白细胞减少, 剂量过大时易致肝内胆汁郁滞性黄疸 在用6-MP治疗过程中，约2%的患者发生带状疱疹，一般为良性经过，需用抗病毒药物如阿昔洛韦等治疗。 6-巯基嘌呤(6-MP)和硫唑嘌呤(AZA) 　 后者在肝内分解为6-MP而发挥作用 硫唑嘌呤常用量1.5mg/(kg.d) 起效慢，活动期单用效果差 缓解期常用的维持用药 与水杨酸联用有增加骨髓抑制的风险 与激素合用可提高疗效并减少副作用 水杨酸制剂 糖皮质激素 免疫抑制剂 生物制剂 免疫抑制剂 四大主力用药之三 生物治疗制剂 抗-TNFα单抗 infliximab(类克) TNFR2 Nucleus NF?B transcription No Signal = TNF? 炎症反应 水杨酸制剂 糖皮质激素 免疫抑制剂 生物制剂 英夫利西单抗(类克)100mg/支(5mg/kg), 2-3支加入250ml生理盐水静滴,第0,2,6周,之后每8周1次 四大主力用药之四 如何选择溃结治疗药物？ 区别活动期与缓解期 临床症状:血便,发热 化验检查:血像,血沉,CRP 肠镜检查:糜烂,溃疡,出血 缓解期 应答 ：是指治疗后患者临床和内镜下均有明显改善。 活动期 大便次数≤3次/天无血便 化验正常 阴性 发热、血便 高于正常 阳性 粘膜粗糙呈颗粒状，脆性增加，表面有渗出，病变区无正常粘膜 UC活动期的判断：内镜 接触性及自发性出血，浅表溃疡，融合成片 糜烂、溃疡、接触性出血 粘膜层慢性弥漫性炎症 UC活动期的判断：病理 ?隐窝腺体萎缩 ?杯状细胞减少 ?上皮不典型增生 活动性炎症伴隐窝腺体改变 炎症消退，疤痕形成，炎性息肉，无接触性出血 UC缓解期的判断：内镜 UC缓解期的判断：病理 粘膜炎症消退，腺体基本恢复正常，少量结缔组织增生 直肠/轻中度左半结肠UC 　　局部灌肠(美沙拉嗪栓剂/灌肠液,或激素) ＋口服美沙拉嗪口服 　　治疗欠佳＋口服激素 广泛型(全结肠)/重症UC 激素(甲强龙 60mg/d或氢可400mg/d) ＋全身支持治疗 口服激素＋美沙拉嗪 　　抗TNF治疗 如何选择溃结治疗药物？ 区别病变部位 分级、分期、分段治疗原则 1.《对炎症性肠病诊断治疗规范的建议》中华医学会消化病学分会 口服美沙拉嗪的效果欠佳 局部美沙拉嗪优于局部应用皮质激素 直肠型可应用栓剂；左半结肠型可选用灌肠液 病情重者可＋口服美沙拉嗪 重症或治疗反应差者＋激素/生物制剂 直肠/左半结肠UC治疗 栓剂 灌肠液 口服剂 病变局限在直肠或直肠乙状结肠者——强调局部用药 局限在直肠：用栓剂 局限在直肠乙状结肠：用灌肠剂