《口腔颌面外科病历书写格式及范文》.docVIP

口腔颌面外科病历书写格式 一、口腔科病历书写要求 　　（一）病史　 　　病案记录一般要求，已详见一般病历及普通外科病历，但须注意以下各项： 　　1.儿童时期的营养状及有关不良习惯。 　　2.口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。 　　3.家族史 询问患者直系亲属中是否有人患过癌、糖尿病、结核病，先天性畸形等疾病。 　　（二）体格检查　 　　应详述专科检查，即口腔及颌面部情况，应分述： 　　1.牙齿 　　（1）牙齿部位的记录符号　以十字形线条将上下左右四区的牙齿，依照牙位排列顺序，自前至后，用数字代表，分别记载于各区内。恒牙用阿拉伯数字代表，乳牙用罗马数字代表。见下表。 （2）形态、数目、色泽及位置 注意牙齿形态、大小，有无畸形，有无缺牙及多生牙；色泽是否正常；有无拥挤、稀疏、错位、倾斜、阻生等情况。 　　（3）松动度 正常生理性松动度不计度数，大于生理性松动度而不超过1mm者为°，松坳度相当于1～2mm者为°，松动度大于2mm者为°，异常松动至上下浮动者为°。 　　（4）牙体缺损及病变 记录病变名称、牙位、范围及程度等，必要时进行温度、电活力或局部麻醉试验，以查明病变部位及性质。 　　（5）修复情况 有无充填物、人造冠、固定桥及托牙等，注意其密合度，有无继发性病变。 　　（6）咬合关系　记录正常、反、锁（跨）、超、深复、对刃