《宁波市城镇基本医疗保险定点医疗机构资格确认申请书》医院1.xlsVIP

定点医疗机构新增《目录》外医疗服务项目备案表 浙江省医疗服务价格 浙江省基本医疗服务项目目录 浙江省基本医疗保险和工伤保险药品目录 定点医疗机构确认申请书 宁波市城镇基本医疗保险定点医疗机构资格确认申请书 编号 项目名称 备注 医疗机构名称 组织机构代码 所有制形式 经营性质 医疗机构类别 服务对象 法定代表人 联系电话 主要负责人 医院等级 开业时间 业务用房面积 单位地址 邮政编码 基本医疗保险管理部门 医保负责人 申请事项办理人 医疗机构执业许可证号 诊疗科目 单位开户银行及帐号 医生总人数 护士总人数 医技人员总人数 药学人员总人数 其他人员总人数 合计总人数 医生高级职称人数 护士高级职称人数 医技人员高级职称人数 药学人员高级职称人数 其他人员高级职称人数 高级职称人数合计 医生中级职称人数 护士中级职称人数 医技人员中级职称人数 药学人员中级职称人数 其他人员中级职称人数 中级职称人数合计 医生初级职称人数 护士初级职称人数 医技人员初级职称人数 药学人员初级职称人数 其他人员初级职称人数 初级职称人数合计 医生其他职称人数 护士其他职称人数 医技人员其他职称人数 药学人员其他职称人数 其他人员其他职称人数 其他职称人数合计 核定床位数 实际开放床位数 科室一 床位数一 科室二 床位数二 科室三 床位数三 科室四 床位数四 科室五 床位数五 科室六 床位数六 科室七 床位数七 科室八 床位数八 科室九 床位数九 科室十 床位数十 储备药品种数 其中医保药品种数 已开展医疗服务项目数 其中医保范围内医疗服务项目数 年业务收入（万元） 医疗收入（万元） 药品收入（万元） 年业务支出（万元） 医疗支出（万元） 药品支出（万元） 门诊人次（人） 门诊次均费用（元） 住院人次（人） 住院床日费用（元） 平均住院日（天） 申请单位意见 申请时间（年-月-日） 城镇职工医保药品目录 目录编号 中文名称 分类 剂型 英文名称 限用范围 1000000000 阿莫西林 甲类 口服常释剂型类 Amoxicillin 1000000004 青霉素 注射剂类 Benzylpenicillin 1000000007 阿莫西林克拉维酸 Amoxicillin and Clavulanate 1000000010 氨苄西林舒巴坦 乙类 Ampicillin and Sulbactam 限使用非限定支付的同类药物疗效不可靠或非限定支付抗菌药物疗效不佳。 1000000018 头孢氨苄 口服常释剂型类,颗粒剂类 Cefalexin 1000000019 头孢拉定 Cefradine 1000000020 头孢噻肟 Cefotaxime 1000000024 头孢呋辛 Cefuroxime 1000000025 头孢克洛 口服常释剂型类,颗粒剂类,缓释控释剂型类 Cefaclor 1000000026 1000000034 头孢曲松 Ceftriaxone 1000000040 庆大霉素 Gentamicin 1000000045 妥布霉素 Tobramycin 1000000048 四环素 Tetracycline 1000000050 米诺环素 Minocycline 1000000049 多西环素 Doxycycline 1000000642 硫酸镁 Magnesium Sulfate 1000000055 阿奇霉素 Azithromycin 1000000057 克拉霉素 口服常释剂型类,缓释控释剂型类,颗粒剂类 Clarithromycin 1000000060 克林霉素 Clindamycin 1000000061 1000000064 多粘菌素B（多粘菌素） Polymyxin B 限三线抗菌药物用药。 1000000077 环丙沙星 Ciprofloxacin 1000000078 诺氟沙星 Norfloxacin 1000000079 氧氟沙星 Ofloxacin 1000000087 1000000088 左氧氟沙星 Levofloxacin 1000000089 1000000090 甲硝唑 Metronidazole △ 1000000091 1000000092 替硝唑 Tinidazole 1000000093 1000000113 制霉素 Nysfungin 1000000116 氟康唑 Fluconazol 1000000117 限系统真菌感染。 1000000118 克霉唑 Clotrimazole 1000000119 两性霉素B Amphotericin B 限二线抗菌药物用药。 1000000124 阿昔洛韦 Aciclovir 1000000125 利巴韦林 Ribavirin 1000000127 100