《2008年患者安全目标》及措施2.xlsVIP

Sheet3 Sheet2 Sheet1 制度建立：护理部主任陈平 督查指导：护理部主任陈平 具体落实：各涉药科室护士长及护士 “CHA患者安全目标（800分）”考核评分标准 项目 分值 内容 考核方法及评分标准 负责人员及部门 150分 8．1检查对患者围手术期是否提供规范服务 关键流程识别（30分） 10.加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。落实首诊负责制，提高急诊科（室）能力，做到专业设置、人员配备合理，抢救设备设施齐备、完好；医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作；急诊会诊迅速到位；急诊科（室）、入院、手术“绿色通道”畅通。加强对重症监护病房（ICU）的管理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科学、合理、规范救治。 1．检查医院是否建立上述管理流程和交接规范，缺一项扣1分；2．检查医务人员执行上述管理流程和交接规范的情况，一项不合格扣2分；3．检查识别和交接记录内容，缺—项扣2分。 具体落实：涉及手术和ICU科室主任、护士长及医生、护士 腕带标识管理（40分） 1．检查医务人员为患者佩戴腕带标识情况，一人不合格扣2分；2．检查医护人员利用腕带标识进行患者识别的 执行情况，对于未使用腕带标识，而执行诊疗操作。查出一例扣5分。 1．检查医务人员为患者佩戴腕带标识情况，一人不合格扣2分；2、检查医护人员利用腕带标识进行患者识别的执行情况，对于未使用腕带标识，而执行诊疗操作，查出一例扣5分。 患者佩戴腕带标识应准确无误，佩戴部位皮肤完整，无擦伤、手部血运良好。(10分) 1．检查医务人员为患者佩戴腕带标识内容是否准确，一人不合格扣10分；2．检查患者腕部皮肤的保护情况，一处负损伤扣2分。 前述各科室或部门都应有查对制度及患者识别的管理流程，相关员工均知晓，能执行 医院应建立健全药品管理制度、毒、麻药品管理制度、安全用药管理制度、用药后观察制度、药剂科用药咨询与合理用药管理制度、高危药品的管理规范等规章制度。(10分) 检查各项药品管理制度及管理规范是否健全，缺一项扣2分。 1、检查病房药品在存放、使用、限额、定期核查等方面，是否有严格的管理规范，缺一项扣1分；2、检查医务人员对上述药品管理规范的执行情况，一项不合格扣2分。 具体落实：各涉药科室护士长及护士 未放置用药配伍禁忌表，扣5分。 检查医生开具处方的药物配伍情况，发现一例配伍禁忌扣5分。 检查护士是否按照配伍原则执行注射剂医嘱，发现一例配伍禁忌扣10分 各医院应明确规定病房需要重点观察的药物种类及名称，并人人知晓。（10分）（重点是心血管系统药物，细胞毒化药物等） 1、检查各医院是否对需要重点观察的药物，进行明确规定，无规定扣5分；2、抽查医务人员对重点观察药物的种类及名称的掌握情况，一人不掌握扣2分。 医护人员能够熟练掌握重点药物的观察制度和程序，并认真执行。（10分） 抽查医务人员对重点药物的观察制度和程序的掌握情况，一人不合格扣2分。 1、抽查门诊药房是否设有药物咨询窗口，并配备药师提供服务，有工作日志，一项不合格扣2分；2、抽查患者是否掌握合理用药方法及药物严重不良反应的观察方法，一人不知晓扣1分。 临床药师为临床医生提供合理用药指导，深入临床观察药物不良反应。（10分） 一项制度不健全扣2分。 医院应建立健全医师、护师、技师的沟通制度和医患沟通制度。(10分) 健全紧急抢救急危重症患者时的口头医嘱执行制度，严格规定除紧急抢救急危重症患者外不得使用口头医嘱。(10分) 护士在抢救时执行口头医嘱，应向医生复述，双方确认无误后方可执行(10分) 检查护士在抢救执行口头医嘱时，是否遵循先与医生复述核对，后执行的原则，一次不合格扣2分。 抢救车(箱)内，建立抢救用药记录本，记录抢救时执行口头医嘱的药物名称、剂量、用法及各项紧急处置的内容和时间，保留抢救用品，事后由医护双方进行确认核查。(20分) 10.4 急诊科必备的急救仪器设备处于备用状态；急救药品管理（有定期的检查、定点放置、符合规定数量）； 检查抢救用药记录是否齐全，口头医嘱的记录是否全面。一处不合格扣1分。 (尤其是超常规用药)医嘱时，医护双方采取主、被动复述方式，双方核查无误后执行并记录。（10分） 检查要求医嘱时，是否以主、被动复述方式进行核查。一次不合格扣2分。 建立接获口头和电话通知的“危急值”报告记录本，项目齐全。(25分) 接收者必须在“危急值”报告本上规范，完整地记录检查结果和报告者的姓名与电话，双方复述确认无误后，方可提供给医师使用。(15分) 100分 医院建立有“临床实验室危急值报告制度”，应适合本单位的临床工作的需求。（15分） 11.1 临床实验室设置与管理是否符合《临床试验室管理办法》； “危急值”报告流程科学、合理