健康直通車預約參觀表格 中央健康教育組.docVIP

健康直通車預約參觀表格 活動名稱: ___________________________________________ 活動詳情: ___________________________________________ ___________________________________________ 預計參加人數: ___________________________________________ 有意借用健康直通車 的日期: (第一選擇): ___________________________________________ (第二選擇): ___________________________________________ 活動主題 (): [ 1 =健康飲食, 2 =健康飲食健康飲食飲食 =動, 5 =器官捐贈, =傳染病 ___________________________________________ 時間: ___________________________________________ 地點: (請夾附停泊地點的地圖) ___________________________________________ 緊急事故聯絡人 姓名: ________