2014版爱佑童心申请表.pdfVIP

编号： 爱佑慈善基金会孤贫先心病患儿手术治疗项目资助申请书 爱佑慈善基金会“爱佑童心”项目组： 我是____________（患儿姓名）的监护人。该儿童患有先天性心血 管病，因家庭经济收入较低，无力承担全部手术费用，现向爱佑慈善基 金会“爱佑童心”项目组申请资助，以协助完成患儿手术治疗。 作为监护人，我们充分了解先天性心血管病手术作为医疗行为所存 在的不确定性及各种风险，并已做好认定手术方案及承担手术风险和后 果的准备。我们承诺按照项目组的有关要求接受术前检查、到定点医院 手术治疗。我们知道，爱佑慈善基金会只在手术费用上给予我们资助， 不承担手术效果、手术风险等方面的责任，任何医患之间的法律纠纷将 由定点医院和患者家属双方自行解决。同时，我们同意为帮助宣传该项 目，爱佑慈善基金会可以在报刊、杂志、书籍、电影和电视等各类媒体 上无偿使用我的家庭和子女的照片，我将不对此提出异议并将积极配合 项目的宣传活动。 监护人：_____________ （签字） 2O 年 月 日 注：患者填写申请表后需要提供以下资料： （1）家庭全体成员身份证、户口本复印件，贫困证明； （2）城镇户口患儿属低保家庭，需提供低保证复印件。 本申报书的递交并不代表已经获准得到项目救助 1 / 5 编号： 爱佑慈善基金会“爱佑童心”项目资助申请审核评估表 一、 基础资料 （手写） 患者姓名 性 别 民 族 出生年月日 住宅电话 移动电话 所在省 所在市 所属县 详细地址 监护人姓名 与患者关系 户籍类型 身份证号码 家庭成员 姓名 与患儿关系 年龄 职业 家庭年总收入 当地人均年收入 备注：职业（工人、职员、教师、公务员、个体工商户、务农、外出打工、无业、无劳动能 力、其他 本人保证上述资料正确无误，并愿意承担因虚报而引起的法律责任。 申请人签字： 申请时间： 年 月 日 2 / 5 村委会、乡（镇）政府审核意见（农村患儿）： 村委会、乡 镇政府 审核意见 (家庭情况 20 年 月 日 20 是否属实） （盖 章） 盖 章） （ 居委会、街道办事处审核意见（城镇患儿） 居委会、街 道办事处 审核意见 20 年 月 日 20 (家庭情况 是否属实） （盖章 ） 盖章 ） （ 此表须附有由监护人或村委会、居委会提供的患儿家庭情况书面说明， 须经村委会、乡镇政府/居委会、街道办事处审核同意、盖章有效。