爱佑童心项目资助申请书.docVIP

编号： 爱佑慈善基金会孤贫先心病患儿手术治疗项目资助申请书 爱佑慈善基金会“爱佑童心”项目组： 我是____________（患儿姓名）的监护人。该儿童患有先天性心血管病，因家庭经济收入较低，无力承担全部手术费用，现向爱佑慈善基金会“爱佑童心”项目组申请资助，以协助完成患儿手术治疗。 作为监护人，我们充分了解先天性心血管病手术作为医疗行为所存在的不确定性及各种风险，并已做好认定手术方案及承担手术风险和后果的准备。我们承诺按照项目组的有关要求接受术前检查、到定点医院手术治疗。我们知道，爱佑慈善基金会只在手术费用上给予我们资助，不承担手术效果、手术风险等方面的责任，任何医患之间的法律纠纷将由定点医院和患者家属双方自行解决。同时，我们同意为帮助宣传该项目，爱佑慈善基金会可以在报刊、杂志、书籍、电影和电视等各类媒体上无偿使用我的家庭和子女的照片，我将不对此提出异议并将积极配合项目的宣传活动。 监护人：_____________（签字） 2O 年 月 日 注：患者填写申请表后需要提供以下资料： （1）家庭全体成员身份证、户口本复印件，贫困证明； （2）城镇户口患儿属低保家庭，需提供低保证复印件； （3）患儿近期生活照一张。 提前将申请表医院的患儿，入院时请与医院项目负责人联系，告知患儿已入院，否则无法予以资助 编号： 爱佑慈善基金会“