妊娠合并血小板减少的产妇.docVIP

妊娠合并血小板减少的产妇，常因凝血机能障碍易在分娩过程中引起大出血及新生儿颅内出血等并发症，因而其麻醉处理一直是被关注的话题，如何既能保障产妇及新生儿的安全，又能有效减轻麻醉医师的风险有着十分重要的意义。下面笔者将重点陈述针对此类患者术前评估、术中和术后麻醉管理等方面的一些个人意见，以期与大家共同学习进步。 一、术前评估 　　（一）妊娠对凝血功能的影响 　　1. 在妊娠期间，由于子宫胎盘接触面持续存在，因此除PLT、凝血因子ⅩⅠ、ⅩⅢ外，凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ及Ⅹ均增加，使孕妇血液处于高凝状态。 　　2 . 纤维蛋白肽A、β-凝血血球蛋白原、血小板因子Ⅳ及纤维蛋白原－纤维蛋白降解产物明显增加，孕前纤维蛋白原含量约3 g/L，妊娠晚期增加至4.5 g/L，增加40％～50％。 　　3. 纤维蛋白原改变了红细胞表面的负电荷，出现红细胞线串样反应，使红细胞沉降率加快。 　　4. 妊娠晚期凝血酶原时间（PT）及活化部分凝血活酶时间（APTT）稍缩短，但凝血时间无明显改变。 　　5. 纤维蛋白原增加，优球蛋白溶解时间延长，妊娠期间纤维蛋白溶解活性降低，易形成高凝状态。 　　6. 抗凝血酶Ⅲ和蛋白C、蛋白S下降。 　　（二）妊娠期血小板的变化 　　1. 妊娠期PLT减少的主要原因包括：妊娠相关性血小板减少症、妊娠高血压、特发性血小板减少性紫癜、巨幼红细胞性贫血、再生障碍性贫血、脾功能亢进以及原因不明的血小板减少。 　　2. 血小板减少分级：PLT减少的主要依据为PLT计数减少，国内一般以＜100×109/L为定义PLT减少，PLT减少可以分为四级。（1）轻度：100×109/L（10万/mm3）＞PLT＞50×109/L，只在外伤处出血；　　（2）中度：50×109 /L≥PLT＞25×109/L，尚无广泛出血；（3）重度：25×109/L≥PLT＞10×109/L，可见广泛出血，外伤处出血不止。（4）极重度：PLT≤10×109/L，自发性出血不止，危及生命（包括颅内出血）。 　　（三）检测方法 　　1. 血小板功能检测：血块浓缩时间（CRT）、血小板黏附试验、血小板聚焦试验、血小板释放功能、血小板抗体、网织血小板检测、血小板血型。 　　2 . 凝血功能检测：血浆PT、PT活动度、国际标准化比值（INR）、纤维蛋白原、APTT、血浆凝血酶时间（TT）。 　　（四）麻醉方式 　　1. 对于PLT减少的产妇，麻醉可选择细针单次蛛网膜下腔麻醉、连续蛛网膜下腔麻醉、全身麻醉以及腰－硬联合麻醉（包括硬膜外腔麻醉）。 　　2. 对于PLT计数＜50×109/L的产妇应摒弃椎管内麻醉，一律选择全身麻醉，技术不成熟的医疗单位可选择局部浸润麻醉。笔者认为，此类患者应严格把握硬膜外麻醉禁忌证（INR＞1.5、APTT＞40 s、PLT计数＜50×109/L），对不能选择硬膜外麻醉的，应该考虑患者的舒适度以及术中可能存在的不确定因素，选择全身麻醉。 　　（五）对轻度血小板减少的产妇行椎管内麻醉注意事项 　　涉及硬膜外腔的麻醉应用于PLT减少的产妇给麻醉医师带来了许多困惑，考虑到孕妇PLT减少的特殊性以及孕产妇处于高凝状况的事实，许多学者建议对这类产妇实施硬膜外腔麻醉时需要注意以下问题：1. 严格的术前评估；2. 合理输注血小板；3. 合理应用激素；4. 应用娴熟的穿刺技术；5. 及时合理的处理措施；6. 重视术后随访。 　　（六）麻醉药物对凝血功能的影响 　　1. 局部麻醉药：大量文献报道，局部麻醉药可以抑制血小板的功能，包括抑制血小板α颗粒的释放和血小板的聚集，同时抑制血栓烷A2信号传导通路，从而抑制凝血功能。 　　2. 静脉麻醉药：（1）丙泊酚。近年来关于丙泊酚对凝血功能的影响有很多报道，认为丙泊酚对ADP诱导的血小板聚集有显著的抑制作用，而对血小板数目和反映凝血因子功能的PT、APTT等无明显抑制。（2）咪唑安定。多数报道认为，咪唑安定可以抑制血小板的功能，其机制可能主要是引起血小板膜的构象改变，导致蛋白激酶C活性改变，继而抑制磷酸肌醇的清除和血栓烷A2的形成，最终抑制细胞内的Ca2+的活动和P47的磷酸化作用。Sheu J R等研究发现咪唑安定发挥上述作用是有剂量相关性的，当咪唑安定浓度在6～26 μmol/L时，可抑制人体血小板的聚集功能。（3）硫喷妥钠。对凝血功能的影响通常可以忽略不计。 　　3. 吸入麻醉剂：尽管关于吸入麻醉剂对凝血功能的影响有很多不同的观点，但氟烷和七氟烷对血小板功能的抑制基本上已达成共识，这种抑制作用是有剂量相关性的。使用临床常用浓度的异氟烷、安氟烷、地氟烷和笑气对凝血功能的影响基本上可以忽略，但大量使用上述吸入麻醉剂对凝血功能的影响还有待进一步的研究。 　　4. 阿片类药物和