最新三级综合医院评审标准与评审细则说明(修改稿).docVIP

三级综合医院评审标准与评审细则说明 为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011年版）》（卫医管发〔2011〕33号）。为进一步解读评审标准，为卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供参考，医院开展自我监管与质量改进提供依据，制定本细则。 一、本标准适用范围 《三级综合医院评审标准与评审细则说明》适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。 本标准共设置7章73节381条标准与监测指标。 第一章至第六章共67节344条标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”条款，为“核心标准”共29条。 第七章共6节37条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价；在第三节中带“☆”标记的指标，为特定（单）病种之“核心指标”共29条。 二、标准的项目分类 （一）基本标准项目 适用于所有三级综合医院。 （二）核心标准项目 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心（重点）标准”，带有★标志。 （三）可选标准项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批的项目，而不能由医院自行决定即可开展的项目。 第一章至第六章各章节的条款分布见表1。 表1 第一章至第六章各章节的条款分布 名称 章 节 标准条款 核心（重点★） 第一章 坚持医院公益性 1 6 31 3 第二章 医院服务 1 8 33 3 第三章 患者安全 1 10 25 4 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 1 27 165 11 第五章 护理管理与质量持续改进 1 5 30 2 第六章 医院管理 1 11 60 6 合计 6 67 344 29 三、评审结果表达的方式 （一）评审结果采用五档的方式表达 评审细则的制定遵循ＰＤＣＡ循环它是全面质量管理所应遵循的科学程序。全面质量管理活动的全部过程，就是质量计划的制订和组织实现的过程，这个过程就是按照循环，不停顿地周而复始地运转的。-优秀 Ｂ-良好 Ｃ-合格 Ｄ-不合格 Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。 判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。 （二）标准条款的性质结果 由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。 表2 标准条款的性质结果 Ａ Ｂ Ｃ Ｄ 优秀 良好 合格 不合格 达标率≥90% 达标率≥80% 达标率≥60% 达标率≤60% 完全达到 一般水平以上 一般水平 一般水平以下 有持续改进 成效良好 有监管有结果 有机制且能有效执行 仅有制度或规章或流程，未执行 ＰＤＣＡ ＰＤＣ ＰＤ 仅Ｐ或全无 （三）评审结果判定原则 判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。 第一章 坚持医院公益性 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 评审标准 评审要点 1．1．1医院的功能、任务和定位明确, 规模适宜。院办牵头，医务处、人事科配合 1．1．1．1 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。 【Ｃ】 １．医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业五年以上。 （1）开放床位与卫生技术人员之比1∶1．15。 （2）开放床位与病房护士之比1∶0．4。 （3）在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．临床科室主任具有正高职称＞90%。 2．护理人员中具有大专及以上学历者＞50%。 3．平均住院日≤12天。 4．保持适宜的床位使用率≤93%。 ５．开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。 1．1．2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。医务处负责 1．1．2．1 主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急