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关于急性冠脉综合征的中医药防治的思考与对策 【摘要】 中医防治急性冠脉综合征(ACS)应关注以下方面的问题:（1）中药现代药理与不稳定斑块的病理。（2）中医辨证ACS不稳定斑块微观客观指标。（3）从络病理论论治ACS。（4）从毒论治ACS。（5）从瘀论治ACS。(6)冠状动脉粥样硬化的病理状态临床分期与辨证施治。 【关键词】 冠状动脉疾病 急性冠脉综合征 中医药疗法 急性冠脉综合征(ACS)属于中医 “胸痹”、 “心痛”、 “真心痛” 的范畴。本病的病位在心，是一种本虚标实、虚实夹杂的疾病。气滞、血瘀、痰浊、寒凝、正气不足是其主要的发病因素，心与肺、肝、脾、肾关系密切，四脏功能失调会影响到心主血脉之功能，导致气血运行不畅，不通则痛。故冠心病患者血液多呈现浓、黏、聚、凝的病理特点。 　　ACS的发生、发展、变化的整个过程中都贯穿着气虚、瘀血痰浊、毒邪的存在［1］。治疗上根据病变各个时期和证型不同,可采用益气活血、补益肝肾、养阴清热、通阳散结、行气化瘀、燥湿化痰、清热解毒、化脂降浊等治疗原则,但气虚血瘀为常见证型，治疗以益气活血为主。益气活血、补益肝肾法通过调节一氧化氮合酶和细胞增殖相关基因的表达活性进而阻止血管平滑肌细胞(VSMC)增殖［2］。 　　1 中药现代药理与ACS不稳定斑块的病理 　　研究证实,ACS为冠状动脉粥样硬化斑块由稳定性斑块至易损性斑块、不稳定斑块破裂、血栓形成而产生的,因而稳定动脉粥样硬化斑块为防治ACS的关键。不稳定斑块的特点是:（1）薄的纤维帽；（2）较大的脂核；（3）较多的炎症细胞浸润、蛋白水解、基质金属蛋白酶等;而粥样硬化斑块中,脂质的增高而致脂质核的扩大、炎症、血栓等为不稳定斑块的重要病理因素,而促使不稳定斑块病变发展的因素有感染、高血压、高血脂、糖尿病、免疫、生物活性物等。而大量的临床及实验研究证实,中药可通过多种途径有效地防治冠状动脉粥样硬化的发生发展,稳定动脉粥样硬化斑块,降低斑块的破裂及血栓形成而防治ACS。中医学在辨证施治的过程中,把中药传统功效与中药现代药理作用相结合,并不断发掘研究,证实中药具有调脂、抗炎、抗凝、溶栓、消炎、抑菌、调节免疫、降压、降血糖等现代药理作用［3］。 　　2 中医辨证干预ACS不稳定斑块微观客观指标 　　ACS为慢性炎症反应,是动脉硬化斑块内炎症反应近期活化使斑块趋于不稳定,其中包括趋化因子的表达,内皮细胞和黏附分子的表达,相互作用及细胞因子释放的共同作用所致;高血脂、血流动力、感染等多种因素均可致动脉硬化斑块发生局部炎症反应。与稳定的斑块相比,易破裂的斑块具有较大的脂质核心,纤维帽较薄,尤其是含丰富的激活的淋巴细胞、巨噬细胞和中性粒细胞等,这些炎症细胞大量集中于纤维帽的的肩部,使此部位张力增高,是破裂最易发生的部位。激活的粥样斑块内的炎症细胞合成降解酶,如基质金属蛋白酶(MMPS),使斑块内的胶原降解,参与斑块内基质蛋白的降解、合成,削弱纤维帽,成为易损斑块,易破裂。在斑块破裂过程中,在削弱的纤维帽周围炎症细胞数量增加,激活的炎症细胞可释放细胞因子:白细胞介素、肿瘤坏死因子、干扰素、P选择素、C反应蛋白、细胞间黏附分子(ICAM)、血管细胞黏附分子(VCAM)、MMPS、血管内皮细胞、T淋巴细胞、巨噬细胞、血管平滑肌细胞等参与炎症反应过程,并起调节作用,以上为ACS炎症反应相关的生化标志物,其增高与ACS严重程度呈正比,为不稳定斑块微观客观指标,可作为预测ACS的危险因子［4］。因而动态地观察微观客观指标,并对ACS进行辨证施治,通过中药对这些客观指标干预,达到斑块稳定,减少斑块的破裂和血栓形成的危险,对ACS防治有重要的意义。 　　3 从络病理论论治ACS 　　3.1 冠状动脉痉挛与心络绌急 ACS粥样硬化的冠状动脉极易发生痉挛而导致心血管事件的发生。胸痹、心痛、真心痛以往多认为可由心脉瘀阻所致,但也可由心之络脉绌急而发,这与现代医学的 “冠状动脉痉挛学说” 吻合。中医早在《素问·举痛论》中就有: “寒气客于脉外则脉寒,脉寒则缩蜷,缩蜷则脉绌急,绌急则外引小络,故卒然而痛。” 《素问·邪气脏腑病形》曰: “心脉……微急为心痛引背” ,心络细窄易滞,其挛急、拘急可致心痛。明确论述了络脉绌急是胸痹心痛的病理机制之一。从临床表现来看ACS符合中医络病的特点。 3.2 ACS冠脉痉挛心络绌急的中医药治疗 （1）虫类药善走窜,疏通经络阻滞,即行气散结、活血化瘀,也能祛风止痉而入络搜风,解除冠状动脉痉挛而止痛,常用水蛭、全蝎、穿山甲、地龙、蝉蜕、僵蚕、土鳖虫、蜈蚣、蜂房等药。（2）辛香类药辛则通,善行气血通经络,辛香走窜,可开络中结,有瘀者行,可引诸药入络