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事故調査の留意点-自治医科大学.PDF
ImSAFER2010ver1.0
ヒヒューマンエララー事例分析セミナ事例分析セミナー
事故の構造に基づく分析手法
ImSAFERによるヒューマンエラー事例分析ImSAFERによるヒューマンエラー事例分析
事故調事故調事故調事故調査の査の留留留留意意点点点点
PPPPPP mmmmmm
-現場保存-
HHH EEE
LLLLLL
自治医科大学医学部
メディカルシミュレーションセンター SSS LLL
センター長
医療安全学教授 河野龍太郎
100Kキャンペーン参加用ファイル準拠
KAWANO Ryutaro 2010 (C) 1
目次目次
はじめに
Ⅰ.事例分析の基礎知識
1.ヒューマンエラー発生メカニズム
2.人間の特性とエラー誘発環境
3.エラー対策の発想手順
ⅡⅡ.IImSAFERSAFER理解のための基礎知識理解のための基礎知識
4.事故の構造
55.分析手法の基礎分析手法の基礎
6.背後要因の探り方
Ⅲ.ImSAFERの具体的方法具体的方法
7.事故調査の留意点
8.ImSAFER分析手順
おわりおわりに
KAWANO Ryutaro 2010 (C) 2
目次目次
はじめに
Ⅰ.事例分析の基礎知識
1.ヒューマンエラー発生メカニズム
2.人間の特性とエラー誘発環境
3.エラー対策の発想手順
ⅡⅡ.IImSAFERSAFER理解のための基礎知識理解のための基礎知識
4.事故の構造
55.分析手法の基礎分析手法の基礎
6.背後要因の探り方
Ⅲ.ImSAFERの具体的方法具体的方法
7.事故調査の留意点
8.ImSAFER分析手順
おわりおわりに
KAWANO Ryutaro 2010 (C) 3
内内 容容
11.事故分析の目的事故分析の目的
2.事実の把握
3.事故データ
4
KAWANO Ryutaro 2010 (C)
内内 容容
11.事故分析の目的事故分析の目的
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