治疗肾脏 保护心脏.pptVIP

从上述CKD分期系统的变化，可以得出两点重要的启示：一是治疗肾脏：蛋白尿是定义和干预预后的重要靶点；二是保护心脏：CVD是应更加关注和干预的重要预后。 首先探讨第一点的启示：治疗肾脏：蛋白尿是CKD定义和干预预后的重要靶点。 为什么将蛋白尿作为定义和干预CKD预后的重要靶点呢？我们来看看这些大型研究的结果。 左边的图是HUNT 2研究(Nord-Tr?ndelag Health Study挪威北特伦德拉格健康研究),该研究共纳入65589名成人受试者，随访10.3年，共124例患者进展为终末期肾病（ESRD）。采用多因素生存分析发现，白蛋白尿是进展为ESRD的独立的强有力的预测因子。图中显示:在校正年龄、性别、eGFR等因素后，随着尿白蛋白水平的增加，ESRD的发生风险显著增加。 右边这项研究是2010年发表在权威医学杂志《柳叶刀（The Lancet）》上的一项荟萃分析，这也是迄今最大规模的CKD队列人群荟萃分析，共21项研究的1234182例受试者纳入分析，中位随访7.9年。结果显示，在校正eGFR、年龄、性别、血压、糖尿病等因素后，尿白蛋白水平与心血管（CV）死亡及全因死亡均显著正相关，随着尿白蛋白水平的增加，心血管死亡和全因死亡均显著增加。 因此，降低尿白蛋白水平对降低CKD患者的ESRD及CV死亡风险,改善其预后至关重要。那么，如何降低白蛋白尿呢？ 我们先来看一下KDOQI指南的推荐： KDOQI推荐将RAS抑制剂作为糖尿病肾病及非糖尿病肾病降压/降低尿蛋白的常规用药。 2004KDOQI 慢性肾病中高血压和抗高血压药物临床实践指南指出： 对于尿总蛋白/肌酐比值≥200mg/g的非糖尿病肾病患者，无论有无高血压，均应接受ACEI或ARB治疗，建议使用中-高剂量的RAS抑制剂，也可考虑ACEI和ARB联合治疗。而对于糖尿病肾病患者无论有无高血压，均应接受ACEI或ARB治疗，二者可以相互替换，也建议使用中-高剂量。 2007KDOQI糖尿病和慢性肾病临床实践指南和临床推荐： 高血压伴糖尿病和CKD1-4期的患者应该接受ACEI或ARB治疗，通常与利尿剂合用。血压正常的糖尿病伴微量白蛋白尿的患者应该接受ACEI和ARB治疗。 由此可见，在KDOQI指南中，RASI被推荐作为糖尿病肾病及非糖尿病肾病降压/降低尿蛋白的常规用药，降低蛋白尿首选RAS抑制剂。 代文?是RAS抑制剂干预蛋白尿的代表性药物。多个研究表明,代文?有效降低各类患者,各个水平的蛋白尿. NAVIGATOR研究证实代文?可预防糖耐量异常患者出现微量白蛋白尿，MARVAL、SMART研究证实代文?可降低2型糖尿病患者微量白蛋白尿水平，DROP研究证实代文?可降低2型糖尿病患者大量蛋白尿水平，HKVIN研究证实代文?可降低IgA患者肾病性蛋白尿患者的尿蛋白水平。由此可见，代文?可全程降低白蛋白尿并保护肾脏。 我们先来看看代文对IGT患者的白蛋白尿的预防作用:NAVIGATOR研究是一项多国家、多中心、随机、双盲、安慰剂对照、2x2析因研究，共纳入9306例糖耐量减低（IGT）合并心血管危险因素或心血管疾病的患者，按照1:1:1:1比例随机分成4组,4组患者在严格生活方式干预基础上分别接受代文+安慰剂、代文+那格列奈、那格列奈+安慰剂或安慰剂+安慰剂治疗，中位随访5年。结果显示，所有接受代文治疗的患者微量白蛋白尿发生率为仅为5.8%，而接受安慰剂治疗的患者为8.4%，代文组微量白蛋白尿发生风险较安慰剂组显著降低32%，该研究证实代文可预防糖耐量减低患者出现微量白蛋白尿。 * * * 我们再来看看代文降低2型糖尿病患者微量白蛋白尿的作用. MARVAL研究是一个多中心的双盲随机对照试验，入选患者为伴有微量白蛋白尿的2型糖尿病患者，其中约有1/3为血压正常的患者。随机分为两组，应用80-160mg代文或5-10mg氨氯地平治疗，目标血压135/85mmHg，共治疗24周。 结果显示，两组在降压疗效相当的情况下，代文组比氨氯地平更显著降低尿白蛋白排泄率，显示了代文独立于降压之外的降低尿白蛋白的作用。在正常血压亚组，代文仍较氨氯地平显著降低尿白蛋白水平，而且代文对血压的影响非常小，代文组血压仅较基线降低2.8/2.7mmHg。 * * 我们再来看看代文对非糖尿病肾病患者尿蛋白的治疗作用. HKVIN研究是研究缬沙坦治疗香港IgA肾病患者的研究，这项研究结果于2006年发表于《美国肾脏病杂志（American Journal of Kidney Disease）》，研究纳入来自6个研究中心的109例IgA肾病患者，存在（1）尿蛋白1g/d且血清肌酐2.8mg/dL，或（2）血清肌酐1.4-2.8mg/dL而不考虑尿蛋白水平。患者随机接受代文80mg/d或安慰剂