延期申请样表.docVIP

附件3 申请编号： 受理编号： 申请日期： 受理日期： 非煤矿矿山企业 安 全 生 产 许 可 证 延 期 申 请 书 申请单位 xx县xxx公司xxx铁矿 (金属非金属、尾矿库) 取证单位 xx县xxx公司xxx铁矿 联 系 人 王天启 联系电话 139 xxxx9999 填写日期 2013-10-2 国家安全生产监督管理总局制样填 写 说 明 本申请书适用于非煤矿矿山企业申请安全生产许可证延期，由申请单位用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。 申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写，其余各项由申请单位填写。其中，“联系人”是指申请单位指定办理申请事宜人员。 申请书表格中申请单位栏“名称”，应当填写工商登记名称；“地址”应当填写工商