关于肾衰竭的几个问题(急诊讲课)..ppt

关于肾衰竭的几个问题 急性肾衰竭 血液灌流治疗 肾衰竭患者用药 ARF的诊断 肾后性急性肾衰竭 各种原因导致的肾后性急性梗阻，引起梗阻上方压力升高，肾实质受压， 肾功能急剧下降所致。 突发完全无尿或间歇性无尿，而梗阻解除后可排出大量的尿液，同时尿素氮下降。 常见结石、肿瘤、血块、坏死组织、前列腺肥大引起的急性机械性梗阻； 腹膜后病变，如肿瘤浸润、转移、腹膜后纤维化等； 超声发现肾脏体积增大，同时有积液征 ARF的治疗 原因不同，机制不同，预后与治疗方法不尽相同 肾前性氮质血症：各种非肾性原因导致肾血流灌注下降，GFR降低，出现少尿、尿素氮升高的情况，积极去除原因，可完全恢复； 急性肾实质性肾功能衰竭：从肾前性氮质血症转化而来，或中毒与缺血持续存在，导致肾小管组织性损伤。多见于肾小管坏死（ATN）； 急性间质性肾炎为综合征：各种原因导致的间质严重炎症性病变（AIN） ； 急性肾小球肾炎综合征：各种急性重症肾小球肾炎、或肾小血管炎（坏死性、过敏性、恶性高血压）； 急性肾血管病综合征：一侧或双侧肾脏的动静脉血栓或血栓，致肾脏血流灌注低下； 慢性肾衰过程中的急性肾衰 梗阻性肾病综合征：早期解除梗阻可由无尿突然转为大量排尿。反之为持续性损伤，无法恢复； 补液原则：可按前一日全部出量加500 ～ 700ml，体温每增加1℃增加进液0.1 ml/kg/h ，当室温高于30摄氏度时，每升高1度，不显性失水约增加13%。若体重每日减少0.3~0.5公斤表示补液适当，血钠迅速下降提示补液过多，反之则提示脱水倾向。 衡量液体是否适中的指标： 皮下无脱水和水肿征象； 每日体重增加若超过0.5Kg以上，提示体液过多； 血清钠浓度正常，若偏低且无失盐基础，有体液潴留； 中心静脉压6-10cmH2O之间，若〉12为体液过多； 胸片血管影正常，若显示肺充血征象，有体液潴留； 心率快、血压高、呼吸频速若无感染怀疑体液过多。 ARF的其他治疗 定义与概述  血液灌流技术是将患者血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器中吸附剂吸附毒物、药物、代谢产物，达到清除这些物质的一种血液净化治疗方法或手段。与其它血液净化方式结合可形成不同的杂合式血液净化疗法。 适应证和禁忌证 适应证： 1、急性药物或毒物中毒。 2、尿毒症，尤其是顽固性瘙痒、难治性高血压。 3、重症肝炎，特别是暴发性肝衰竭导致的肝性脑病、高胆红素血症。 4、脓毒症或系统性炎症综合征。 5、银屑病或其它自身免疫性疾病。 6、其它疾病，如精神分裂症、甲状腺危象、肿瘤化疗等。 禁忌证： 对灌流器及相关材料过敏者。 灌流操作流程 预冲：预冲肝素化要充分，如要用糖应遵循先糖后盐的顺序。 1、先用500ml葡萄糖预冲（选用） 2、再用含肝素10-15mg/500ml的生理盐水2500ml以不高于100ml/min的速度预冲。 3、继以含肝素100mg生理盐水500ml以小于50ml/min的速度缓慢预冲。 4、最后无肝素生理盐水冲洗管路。 预冲操作示意图 灌流操作流程 灌流治疗时宜以100 ml/min的速度引血，如病人病情平稳应尽快将血液速度调至180-200 ml/min为宜。治疗中提醒操作者注意观察体外循环情况，防止凝血，有条件者最好在上机后15分钟内查APTT、PT值，调整维持量肝素用量。 灌流操作流程 抗凝：推荐肝素用量及药物用量：灌流治疗开始前十分钟给予首剂肝素0.5-1.0mg/kg，灌流治疗过程中每小时追加10－20mg维持量肝素，治疗结束前半小时停止追加，如发现病人有出血现象，结束时给予适量鱼精蛋白中和肝素（鱼精蛋白一般备50 mg，中和肝素时先用输入体内肝素量的半量用盐水稀释后静脉注入，如仍有出血再用同剂量肝素中和）。 由于肝素的抗凝作用取决于机体对肝素的反应性、肝素的活性，故个体差异较大，尤其是血液灌流治疗中吸附剂对肝素有一定量的吸附，所以我们强调肝素的用量个体化。 普通肝素的优缺点 优点：相关临床经验多，半衰期短，约为0.5-2h，有拮抗剂，常规实验室检查能监测其作用，价钱便宜。 不利之处：个体之间差异大，无法预测，容易出血。 低分子肝素（LMWH）的优缺点 优点 抗凝作用持续时间长，稳定，不增加出血危险，不 需根据APTT、PT调整剂量，一般无需实验室监测， 使用简便只需一次给药。 缺点 不同厂家生产的LMWH由于分子质量的差异，其抗凝 效果及安全性也存在较大差异，只能部分被鱼精蛋白中 和，价格比普通肝素高。 推荐剂量 60～80IU/kg，HP前5－10分钟从静