左半结肠的微创解剖及临床意义创新.ppt 45页

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  • 2016-02-07 发布

左半结肠的微创解剖及临床意义创新.ppt

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    左半结肠的微创解剖及临床意义创新.ppt

    (二)自主神经解剖 临床意义 肠系膜下动脉处、腹下双干、盆神经、NVB 症状:排尿功能障碍、 射精及勃起功能障碍等。 预防:熟悉骶前神经、 盆内脏神经及盆丛的走行, 在腹膜与筋膜间的间隙进行,以神经为导向进行解剖。 左半大肠的微创解剖及临床意义 苏国强 厦门大学附属第一医院胃肠外科 2014.06.16. 一、左半结肠 Toldt's间隙 血管支配 (一)Toldt's 在Toldt's 筋膜和Gerota筋膜之间的Toldt间隙内操作: 过浅不符合整体切除原则,且易损伤系膜血管; 过深则因剥离了左肾筋膜前叶(Gerota筋膜)导致容易生殖腺血管。 (二)血管解剖 结肠壁的直接血供来源是边缘血管弓,连接各主要结肠干血管,像一"血管池". 边缘血管弓在不同区段粗细不等,搏动强弱不一,有时甚至中断,这就会对手术中结肠的切除吻合造成影响。 最常见的3处吻合不全区域有: (1)回结肠动脉与右结肠动脉之间; (2)中结肠动脉与左结肠动脉之间——脾曲的Griffiths关键点; (3)乙状结肠动脉最下支与直肠上动脉之间-Sudeck危险区。 对于直肠乙状结肠手术有较大影响: Griffiths和Sudeck危险区。 Riolan弓:中国人约7.6%的人群中存在着侧副血管弓,由结肠中动脉发出,与左结肠动脉升支吻合构成。此弓较边缘弓细,不发出直血管至肠壁,只起到连接SMA与IMA的作用。 Riolan弓的存在对改善结肠血管的侧支循环有帮助。 渠浩等.中华胃肠外科杂志 2013. 意义: 手术中的操作不当是引起近端肠管血运障碍的重要因素,其中最主要的是边缘血管弓的受损. Riolan弓及边缘动脉连接缺如. 损伤左结肠动脉升支或Riolan弓损伤. 渠浩等.中华胃肠外科杂志 2013. 预防: 术前:对老年人等高危患者系膜血管三维成像。 术中: ——辨认清左结肠动脉的分支点; ——处理IMA后应沿着IMA的走行投影方向,斜向下向直肠壁方向游离系膜,保留近端边缘弓的完整性,直到预切断肠壁处。 术中损伤处理:一旦发现肠管近端血运障碍. 解除辅助小切口或切口保护器对系膜的压迫; 温生理盐水湿敷系膜及普鲁卡因系膜封闭; 肠管坏死,应切除坏死肠袢,再行肠吻合术; 游离结肠脾曲完成吻合,有者横结肠-直肠吻合。注意:将小肠与结肠系膜固定以防內疝。 如果对吻合口仍有疑虑,可行保护性末端回肠造口。 二、直肠 盆腔空间狭小,素称“解剖学黑匣”。 血管、输尿管及神经损伤。 解剖: ——筋膜及间隙:Toldt 间 隙 Holy 平 面 ——自主神经解剖 (一)间隙 toldt间隙:术中牵拉乙状结肠右侧与后腹膜会形成一个“沟”,在此沟髂骨岬处切开后腹膜,即可找到黄白相间疏松的toldt间隙。 Holy plane:位于直肠系膜与盆壁层筋膜之间,起于L5-S1,向下两层筋膜融合止于会阴部的盆膈筋膜,两侧以髂内血管和直肠侧韧带为界。 肉眼可见 “Holy plane” 为直肠系膜与盆筋膜壁层之间的一个无血管间隙,仅有疏松的 Holy plane由Heald在1988年提出 , 旨在帮助外科医师在直肠手术中遵循正确的直肠后手术途径。 建立这样的手术间隙有三个基本原则: (1) 确认不同胚胎来源组织之间的活动性, (2) 在良好照明条件下的锐性解剖, (3)通过持续轻柔牵拉打开间隙而非用力撕开。 “Holy plane” :直肠后一个规则的空间。 前壁:直肠系膜 , 近似管型, 弧度较大; 后壁:盆壁层筋膜, 近似平面, 弧度小; 外侧:前后壁渐渐分开, 到直肠侧壁和盆侧壁时有膀胱 (和子宫) 的附壁组织, 解剖变得困难;而在髂内血管之间的直肠后间隙, 前后壁弧度相差不大, 连接组织疏松, 无血管。 在直肠中下1/3处侧后方有直肠侧韧带 , 故将 “Holy plane” 边界设在在两侧髂血管和侧韧带之间。 “Holy plane” 为低位直肠癌行 TME的最佳直肠后解剖 平面。 Heald 认为从肠系膜左侧或右侧打开后腹膜进入。 “Holy plane” 都可以, 但习惯上是从肠系膜左侧进入。然后总是先辨认骶前神经,骶前神经分叉后向下加入位于髂内血管内侧的盆丛, 这也支持可以将 “Holy p

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    • 内容提供方:挑战不可能
    • 审核时间:2016-02-07
    • 审核编号:8062014115000042

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