左半结肠的微创解剖及临床意义创新.ppt

（二）自主神经解剖 临床意义 肠系膜下动脉处、腹下双干、盆神经、NVB 症状:排尿功能障碍、 射精及勃起功能障碍等。 预防:熟悉骶前神经、 盆内脏神经及盆丛的走行， 在腹膜与筋膜间的间隙进行，以神经为导向进行解剖。 左半大肠的微创解剖及临床意义 苏国强 厦门大学附属第一医院胃肠外科 2014.06.16. 一、左半结肠 Toldt's间隙 血管支配 （一）Toldt's 在Toldt's 筋膜和Gerota筋膜之间的Toldt间隙内操作： 过浅不符合整体切除原则，且易损伤系膜血管； 过深则因剥离了左肾筋膜前叶（Gerota筋膜）导致容易生殖腺血管。 （二）血管解剖 结肠壁的直接血供来源是边缘血管弓，连接各主要结肠干血管，像一"血管池". 边缘血管弓在不同区段粗细不等，搏动强弱不一，有时甚至中断，这就会对手术中结肠的切除吻合造成影响。 最常见的3处吻合不全区域有： （1）回结肠动脉与右结肠动脉之间； （2）中结肠动脉与左结肠动脉之间——脾曲的Griffiths关键点； （3）乙状结肠动脉最下支与直肠上动脉之间-Sudeck危险区。 对于直肠乙状结肠手术有较大影响: Griffiths和Sudeck危险区。 Riolan弓：中国人约7.6%的人群中存在着侧副血管弓，由结肠中动脉发出，与左结肠动脉升支吻合构成。此弓较边缘弓细，不发出直血管至肠壁，只起到连接SMA与IMA的作用。 Riolan弓的存在对改善结肠血管的侧支循环有帮助。 渠浩等.中华胃肠外科杂志 2013. 意义： 手术中的操作不当是引起近端肠管血运障碍的重要因素，其中最主要的是边缘血管弓的受损. Riolan弓及边缘动脉连接缺如. 损伤左结肠动脉升支或Riolan弓损伤. 渠浩等.中华胃肠外科杂志 2013. 预防： 术前：对老年人等高危患者系膜血管三维成像。 术中： ——辨认清左结肠动脉的分支点； ——处理IMA后应沿着IMA的走行投影方向，斜向下向直肠壁方向游离系膜，保留近端边缘弓的完整性，直到预切断肠壁处。 术中损伤处理：一旦发现肠管近端血运障碍. 解除辅助小切口或切口保护器对系膜的压迫； 温生理盐水湿敷系膜及普鲁卡因系膜封闭； 肠管坏死，应切除坏死肠袢，再行肠吻合术； 游离结肠脾曲完成吻合，有者横结肠-直肠吻合。注意:将小肠与结肠系膜固定以防內疝。 如果对吻合口仍有疑虑，可行保护性末端回肠造口。 二、直肠 盆腔空间狭小，素称“解剖学黑匣”。 血管、输尿管及神经损伤。 解剖： ——筋膜及间隙：Toldt 间 隙 Holy 平 面 ——自主神经解剖 （一）间隙 toldt间隙：术中牵拉乙状结肠右侧与后腹膜会形成一个“沟”，在此沟髂骨岬处切开后腹膜，即可找到黄白相间疏松的toldt间隙。 Holy plane：位于直肠系膜与盆壁层筋膜之间，起于L5-S1，向下两层筋膜融合止于会阴部的盆膈筋膜，两侧以髂内血管和直肠侧韧带为界。 肉眼可见 “Holy plane” 为直肠系膜与盆筋膜壁层之间的一个无血管间隙，仅有疏松的 Holy plane由Heald在1988年提出 ， 旨在帮助外科医师在直肠手术中遵循正确的直肠后手术途径。 建立这样的手术间隙有三个基本原则： （1） 确认不同胚胎来源组织之间的活动性， （2） 在良好照明条件下的锐性解剖， （3）通过持续轻柔牵拉打开间隙而非用力撕开。 “Holy plane” ：直肠后一个规则的空间。 前壁：直肠系膜 ， 近似管型， 弧度较大； 后壁：盆壁层筋膜， 近似平面， 弧度小； 外侧：前后壁渐渐分开， 到直肠侧壁和盆侧壁时有膀胱 （和子宫） 的附壁组织， 解剖变得困难；而在髂内血管之间的直肠后间隙， 前后壁弧度相差不大， 连接组织疏松， 无血管。 在直肠中下1/3处侧后方有直肠侧韧带 ， 故将 “Holy plane” 边界设在在两侧髂血管和侧韧带之间。 “Holy plane” 为低位直肠癌行 TME的最佳直肠后解剖 平面。 Heald 认为从肠系膜左侧或右侧打开后腹膜进入。 “Holy plane” 都可以， 但习惯上是从肠系膜左侧进入。然后总是先辨认骶前神经，骶前神经分叉后向下加入位于髂内血管内侧的盆丛， 这也支持可以将 “Holy p