双腔PowerPicc要点.pptVIP

病例 患者，女，19岁，患者因发热8天发作性抽搐1天于2014年5月23日入院。 诊断为“边缘性脑炎” 既往体健。 患者入院后一般状态为表情淡漠，反应迟钝，不睡觉，抽搐频繁。 患者于5月28日行气管插管并给予呼吸及辅助呼吸。 置管评估 患者评估 1、患者病程长，病情危重 2、需多通路联合用药 3、监测CVP 评估结果：留置POWER PICC 患者于5月29日留置双腔 POWER PICC 导管相关血流感染定义 是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。 导管相关血流感染诊断标准 临床表现：发热、寒战、低血压 如果从导管血和外周血培养中分离出相同的病原菌，无其他感染源入侵，并满足以下条件之一： （1）半定量培养结果≥15cfu/ml，定量培养结果≥102cfu/ml，同时伴有明显的局部和全身中毒症状； （2）中心静脉导管血样本培养的菌落数大于外周静脉血培养的菌落数的5倍以上； （3）中心静脉血培养比外周静脉血培养出现阳性结果的时间早2小时以上。 菌血症 细菌由局部病灶入血，全身无中毒症状，但在血液中可查到细菌。主要发生在炎症的早起阶段。 临床表现： 1、骤起高热，可到40~41℃ ，或低温，起病 急，病情重，发展迅速。 2、头痛头晕恶心，呕吐，可有意识障碍。 3、心率加快，脉搏细速，呼吸急促或者困难。 4、肝脾可肿大，重者可黄疸，皮下出血斑。 阴沟肠杆菌（革兰氏阴性菌） 感染途径 细菌经皮肤置管部位侵入 细菌经导管接头处侵入 远处感染的血流播散 污染液的直接输入 细菌生物被膜 影响CRBSI发生因素 1、内源性因素：患者的年龄、营养、体重状况、原发病的严重程度都影响CRBSI的发生 2、导管留置时间：导管留置时间长是引起CRBSI的主要危险因素之一 3、使用多腔导管：使用多腔导管比单腔导管有更高的CRBSI发生率 有研究表明短期内使用两者CRBSI发生率的差异无统计学意义 4、敷料 ：有研究表明使用消毒剂（如氯已定等）纱布比透明膜能更好地预防CRBSI 透明膜具有便于固定、利于观察、防水以及隔绝外界污染等优点 PICC置管时注意事项 保持最大面积的无菌屏障包括佩戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣，患者全身覆盖无菌布。 应用有效消毒剂:研究显示，采用2％氯己定消毒皮肤比采用10％碘酊或70％乙醇消毒皮肤，更能有效地减低CRBSI。消毒皮肤30秒摩擦，30秒干燥。 穿刺点的最佳选择首选贵要静脉避开触诊疼痛区、受损血管；避开接受乳腺手术清扫腋窝淋巴结的、接受放疗或淋巴水肿的或脑血管意外后的患肢。 规范导管维护 强化导管维护中的无菌操作，限制PICC维护时的人员走动． 接触导管前后严格洗手和手消毒 输液前对正压接头进行消毒 肝素封管液定量配置限时使用 正确冲封管 血培养标本采集的方法及注意事项： 1.标本采集的时机：体温＞38℃或低于36℃；尽可能在抗菌药物及降温药物使用前；如常规使用抗生素就在下次药物使用前； 2.血标本采集次数： 对于留置深静脉导管并且怀疑导管相关血流感染时： （1）希望保留深静脉导管者：至少两套血培养,其中至少一套来自外周静脉，另一套从导管采集，两个来源的采血时间必须接近（建议≤5分钟），并各自做好标记。 （2）决定拔除深静脉导管者：从独立的两个外周静脉部位，无菌采集2套血培养，同时无菌取出导管并剪下5cm导管末端送实验室，采用半定量方法培养。 一般采血2-5天内无需重复做血培养，感染性心内膜炎及金黄色葡萄菌菌血症除外。 血培养标本采集的方法及注意事项： 3.皮肤消毒及采血步骤： （1）检查血培养瓶有无破损或过期，一般为一需氧瓶和一厌氧瓶。 （2）皮肤穿刺点选定后取下血培养瓶瓶盖并消毒，一般选择70%的异丙醇或75%酒精消毒瓶口，作用60秒待干。 （3）洗手或手卫生 （4）以穿刺点为中心消毒皮肤，用安尔碘棉签环形消毒至少两次，面积8×8cm。作用至少30秒待干。注意消毒过的皮肤不可再用手触碰，如需接触，需对相应手指进行消毒后方可触碰，且触碰后再重新对穿刺处皮肤消毒。 （5）持穿刺针按常规方法刺入静脉，另一头刺入BD血培养瓶内，一般先注入厌氧瓶内再注入需氧瓶内,但血量不足时尽量保证需氧瓶内的血量。利用瓶内真空抽取血标本，每瓶采血量8-10ml，一般情况下采血量与感染结果阳性率成正比。 （6）血标本注入血培养瓶后应轻轻翻转数次，以免凝血。 （7）血培养应在2小时内送检，切忌将培养瓶冷藏或冷冻，在