血液透析急性并发症及处理要点.pptVIP

既往认为高通量透析器由于对大分子的高通透性，更容易合并细菌或内毒素污染。但研究提示，膜孔径的大小相对膜的厚度及吸附细菌的能力而言更不重要，因此高通和低通透析器无差异。In vitro assessment of dialysis membrane as an endotoxin transfer barrier: geometry, morphology, and permeability. Artif Organs 2008; 32:701.上图，虚线为基线水平，最上面两条线表示透析液（高通和低通比较），红线表示高通透析器血样，蓝线表示低通透析器。提示高通和低通透析器过程中，患者血内毒素水平均较基线有升高。 上图，虚线为基线水平，最上面两条线表示透析液（厚膜和薄膜比较），红线表示薄透析膜血样，蓝线表示后透析膜。厚膜血清内毒素几乎与基线一致。说明，相较于高通、低通，透析膜的厚度对于降低内毒素等更有意义。 钠曲线：透析头1-2小时设置透析液高钠（155），接下来2-3小时阶梯式或曲线式下调钠浓度。 序贯超滤和等容透析：透析头1-2小时只单超，结束单超后透析，将超滤率降至最低。 透析膜反应鉴别诊断 发生时间，TYPE A常在最初的10分钟内发生，不超过1h；TYPE B在开始透析后30分钟至多1h内发生。 溶血多发生在开始透析1h内。 空气栓塞在中心静脉置管患者中多发生于透析起始。 透析相关低血压很少在透析起始发生，多在透析后期出现。 透析失衡多发生在治疗后期。 低血压 透析膜反应 热源反应 痉挛 冠状动脉疾病 溶血 空气栓塞 猝死 主要内容 热源反应 Oxford handbook of dialysis 1% Oxford handbook of dialysis 透析中心水里含的细菌及内毒素。 透析中心水经过纯化除去氯和氯胺后利于细菌繁殖。 复用透析器增加细菌污染风险，因为可能污染的水进入透析器，可能直接与血接触。如果复用时移开透析器的顶盖，且与血接触的表面没有充分消毒，则增加感染风险。 透析膜并不是细菌及内毒素的有效屏障。 热源反应-病因 热源反应-透析膜 Artif Organs 2008; 32:701 热源反应-透析膜 Artif Organs 2008; 32:701 热源反应-水质标准 Oxford handbook of dialysis 美国国家标准组织ANSI/AAMI/ISO建议：透析用水，细菌总数100CFU/ml，内毒素0.25EU/ml。但此标准难以测量，推荐细菌总数100CFU/ml，内毒素0.5EU/ml。 推荐测值达到上述标准的50%时即需采取措施（即50CFU/ml和0.125EU/ml）。 超纯水定义为细菌总数100CFU/ml，内毒素0.03EU/ml。 低血压 透析膜反应 热源反应 痉挛 冠状动脉疾病 溶血 空气栓塞 猝死 主要内容 痉挛 Oxford handbook of dialysis 发生率5-25%。 90%以上的患者曾经历过痉挛 多发生在透析后期 是透析提前终止的重要原因 痉挛-发病机制 Oxford handbook of dialysis 尚不清楚，可能与下列因素相关： 低钠血症 低血压 低血容量 低氧血症 肉毒碱缺乏 低钠透析液 大量超滤 痉挛-处理 Oxford handbook of dialysis 尽量减少IDWG（透析间期体重增长）。 处理透析低血压。 使用高钠透析液或钠曲线。 静脉生理或高张盐水、50%葡萄糖有效。 局部按摩。 肉毒碱和奎宁。有研究发生维生素E（400iu）有类似奎宁作用。 安定、卡巴咪嗪、阿密曲替林、苯妥英钠或酒精 溶血—病因 New York 1994. p.149 透析液过度加热。 低渗透析液。 透析液中的甲醛、漂白剂、氯胺或硝酸盐，以及管路中的铜、锌等超标。 机械造成的红细胞损伤：管路扭曲、血泵故障。 溶血--临床表现 胸痛 胸部紧缩感 背痛 溶血—诊断 New York 1994. p.149 以下表现高度提示溶血： 静脉管路内血液呈红葡萄酒样 胸痛、气紧、和/或背痛 血红蛋白压积快速降低 离心后血浆呈粉色 溶血—治疗 一旦怀疑，立即停止透析。 夹闭血管管路，不能回血（避免高钾血症）。 预防高钾血症及严重贫血。 寻找并除去病因。 患者需住院观察，警惕高钾血症危及生命。 低血压 透析膜反应 热源反应 痉挛 冠状动脉疾病 溶血 空气栓塞 猝死 主要内容 空气栓塞 非常少见。 多于中心静脉置管及透析管路相关。 可引起胸痛、呼吸困难、血流动力学紊乱、神经系统症状及猝死。 空气栓塞危险因素 可出现于置管时、置管后以及拔管时 导管破裂或连接处脱落。 插管时针尖或导管内未能密闭 导管鞘瓣膜自动封闭功能失功