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- 2016-02-29 发布于湖北
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谢 谢 -- * -- * 事故原因 (1)直接原因 北京燕华作业人员电焊工陈××未经批准,擅自改变用火地点,违章超范围在1201罐区东侧污水井附近进行焊接作业,引起污水井内油气闪爆,水泥盖板被掀开,将作业人员压伤,导致死亡。 (2)管理原因 ☆ 现场监护人职责不落实。北京燕化现场监护人没有及时制止现场违章超范围动火;青岛炼化没有派人对动火现场进行全过程监护,从而导致超范围动火发生。 ☆ 隐患排查不彻底,作业风险识别不到位。罐区脱水采用自流回水形式存在缺陷,没有采取有效防护措施;污水井井口可燃气体存在逸散可能,变更作业地点后作业人员没有识别出油气闪爆风险。 ☆ 检维修作业管理、动火作业管理不到位。没有落实好对承包商直接作业环节的过程检查、监督;没有及时发现施工过程中动火地点变更,并实施有效管理;没有对用火作业票证上的措施执行的有效性进行监督检查。 吸取的教训: (1)严格执行集团公司关于承包商管理的规定要求,对承包商在生产区内的所有作业活动,全部实施安全作业许可证制度和全过程“安全双监护”。 (2)加大含油污水排放系统的隐患排查治理力度,做到全覆盖,不留死角。加强污水管网、污水井、污水处理设施的检测,加大检测频次,对可能存在油气浓度超标的设施要采取警戒、封闭隔离等措施,禁止附近区域明火作业,确保隐患处于受控状态;隐患消除前,要进一步细化储罐切水作业管理,减少切水油品
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