上海市现制现售水供水站卫生许可证申请(变更)表.docVIP

　嘉卫现制售水字[　　]　　　　号 上海市现制现售水供水站 卫生许可证申请(变更)表 名 称 所属区县 地 址 联系电话 邮 编 填表日期 上海市卫生局制 填写须知： 1、填写一律使用钢笔或打印； 2、申报内容应完整、清楚、不得涂改； 3、申请（变更）表中供水站名称、法定代表人（负责人）应与企业营业执照或非正规劳动就业组织证书完全一致； 4、营业地址为供水站实际营业详细地址； 5、联系电话、传真电话、邮政编码均为供水站实际营业地址的联系方式； 6、主要设备名称、型号应与设备铭牌（或标签）上名称完全一致，并注明数量； 7、卫生设施包括紫外线灭菌灯等卫生防护设施，并注明数量。 8、申请许可变更，申请人应如实填写有关变更事项，并按《上海市现制现售水卫生监督管理办法》第二十二条的规定提交相应的材料。 申请人应提供以下资料（所附资料必须加盖公章） 1、卫生许可证申请（变更）表； 2、与所属经营单位关系的证明文件； 3、所属经营单位卫生许可证复印件； 4、供水站场地布局图； 5、供水站卫生管理规章制度、水质检验制度； 6、供水站使用的制水设备、消毒设备、消毒剂卫生许可资料； 7、法律、法规、规章规定的或市卫生行政部门要求提供的其它资料。 注：非正规劳动就业组织申请卫生许可的，所附资料必须有非正规劳动就业组织证书上记载人员的本人签字。 申 请 书 卫生局 本申请人承诺： 本单位（组织）将按照《上海市现制现售水卫生监督管理办法》及相关法律、法规和规范的要求，从事现制现售水生产和销售。 申请人 （签章） 年 月 日 供水站基本情况 供水站名称 营业地址 所属经营公司 法定代表人（负责人） 联系人 联系电话 传真 邮编 从业人员数 卫生管理人数 所附资料 □ 与所属经营单位关系的证明文件； □ 所属经营单位卫生许可证复印件； □ 供水站场地布局图； □ 供水站卫生管理规章制度、水质检验制度； □ 供水站使用的制水设备、消毒设备、消毒剂卫生许可资料； □ 法律、法规、规章规定的或市卫生行政部门要求提供的其它资料。 申请人保证： 本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家和本市有关规范、标准和规定。如有不实之处，本单位愿承担相应的法律责任以及由此造成的一切后果。 申请人： （签章） 年 月 日 供水站主要设备和卫生设施名称（型号） 主要设备（含制水设备、输水设备、贮水设备）及数量 主要卫生设施及数量 上海市现制现售水供水站卫生许可证 申请材料要求 一、材料要求 1、使用A4规格纸张打印，申报内容应完整、清楚、不得涂改； 2、如使用复印件，应为原件复印，复印件应当清晰并与原件完全一致； 3、申报材料必须逐页加盖公章，非正规劳动就业组织申请卫生许可的，所附资料必须有非正规劳动就业组织证书上记载人员的本人签字。 二、卫生许可证申请（变更）表 根据申请（变更）表“填写须知”逐项填写。 三、与所属经营单位关系的证明文件 供水站与所加盟的经营公司签署的加盟协议或其它可以证明相互关系的文件。 四、所属经营单位卫生许可证复印件 供水站所加盟的经营公司的卫生许可证复印件。 五、供水站场地布局图 供水站场地布局图需标明场地面积、制水间位置和面积、卫生设施位置（洗手、紫外线灭菌灯等）等 。 六、供水站卫生管理规章制度、水质检验制度 为供水站现行有效的卫生管理制度、水质检验制度。包括水处理设备维护制度、水处理材料索证和更换制度、水质检验制度、从业人员培训和管理制度、水污染应急处理预案和公示制度等。 七、现制现售水制水设备、消毒设备、消毒剂卫生许可资料 按下表填写： 供水站使用制水设备一览表（样表） 产品名称 产品型号 生产企业 产品卫生许可批准文号 供水站使用消毒设备、消毒剂一览表（样表） 产品名称 产品规格 （或型号） 生产企业 生产企业卫生许可证号 产品卫生许可批准文号 以上所有卫生许可证或卫生许可批件均需提供加盖公章的复印件。 .页眉. .页脚.