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山东省汽车综合性能检测站 质量信誉考核 申请表 申请等级及自评分数 申请单位（章） 地 址 一、检测站概况： 企业名称 法人代表人 地 址 经济性质 电 话 电子邮箱 人员情况 职工人数 中级以上 职称人数 持上岗 证人数 本专业 毕业人数 从事汽运专业 三年以上人数 站总面积 М2 检测间面积 М2 停车场面积 М2 场地厂房产权 自有□ 租赁□ 固定资产原值 万元 流动资金 万元 年检测产量 辆次 建成日期 年 月 计量认证号 有效期 年 月 上年度检测站质量信誉情况总结： 三、安全生产事故记录： 事故时间 地 点 死亡人数 受伤人数 经济损失 事故处理情况： 事故时间 地 点 死亡人数 受伤人数 经济损失 事故处理情况： 四、服务质量事件： 序号 时间 通报部门 社会影响 原因： 时间 通报部门 社会影响 原因： 时间 通报部门 社会影响 原因： 时间 通报部门 社会影响 原因： 五、投诉情况： 投诉件数 有责投诉件数 六、荣誉称号（获市厅以上集体荣誉称号）： 序号 荣誉称号 表彰部门 文号 备注 九、检测站法定代表人承诺： 本申请表及其他相关材料中提供的信息均真实可靠。我承诺将严格遵守《山东省汽车综合性能检测站质量信誉考核实施办法（试行）》及其他相关规定，如此表中存在故意填写的虚假信息，我愿接受道路运输管理机构依照有关规定作出的处罚决定。 法定代表人签字： 年 月 日 各县（市、区）运管机构初评意见 （盖 章）： 年 月 日 聊城市运管机构复核意见 （盖 章）： 年 月 日 - 24 -