接受内科治疗的住院患者静血栓预防精要.pptVIP

接受内科治疗的住院患者静脉血栓预防进展 静脉血栓栓塞疾病（VTE)的发生率 在美国等西方国家，静脉血栓形成和肺栓塞的发病率在血管疾病中居第3位 肺栓塞病死率高达10％，占全部疾病死因中的第三位 国外文献报道肺栓塞占尸检的6％?64％不等 住院患者VTE发病率极高 北京协和医院1984年报道，肺栓塞占同期尸检的3％ 北京市朝阳医院报道，在慢性阻塞性肺疾病引起的慢性肺源性心脏病尸检中，肺细小动脉血栓显微镜检出率为89.8% 解放军总医院2001年报告,连续尸检 1450例，证实PE 31例。占同期尸检 2.1%。平均年龄 57.3±18.6岁。生前临床诊断PE，仅占 19.4% 阜外心血管病医院1991年报道在900例连续的心、肺、血管疾病尸检中，发现了肺段动脉以上较大血栓阻塞100例（占同期尸检的11％），占同期尸检中： 风湿心脏病的29％ 扩张性心肌病的26％ 慢性肺源性心脏病的19% 先天性心脏病术后的4％ 冠状动脉粥样硬化性心脏病的4% 住院接受内科治疗的患者属于VTE高危人群 既往对内科患者的血栓预防研究存在局限性 研究设计存在缺陷 患者入选标准界定不明确 使用的药物剂量不足 血栓诊断方法不当 缺乏对适当的血栓诊断方法的培训 近期对住院接受内科治疗的患者进行血栓预防的研究 MEDENOX 研究患者入选标准 无需通气支持的急性呼吸衰竭 NYHA III至IV级充血性心力衰竭 下列临床表现，需伴有一项或几项其他危险因素 未发生菌性休克的急性感染 急性风湿病 其他危险因素：年龄≥75岁、癌症、VTE病史、肥胖、静脉曲张、激素治疗史、慢性心脏衰竭、慢性呼吸衰竭 血栓预防研究终点的设定 ACCP 推荐终点： “大型研究应采用重要的临床静脉血栓事件作为研究终点，其中包括致死性PE、或PE，无症状的近端DVT以及有症状远端DVT。” MEDENOX 研究的局限性 以所有DVT作为主要研究终点（包括无症状的远端DVT) PREVENT 研究 全球最大一组对因急病而接受内科治疗的患者使用达肝素（法安明）进行血栓预防的研究 研究目的旨在研究达肝素（法安明）用于预防内科患者发生DVT的有效性和安全性 PREVENT 研究终点 一级终点 21天时，通过CUS或静脉造影证实的有症状DVT（近端或远端） 21天时，通过肺通气－灌注显像、增强CT、磁共振成像或尸检证实的有症状的致死或非致死性PE 21天时发生猝死 二级终点 21＋3天时，通过CUS或静脉造影证实无症状近端DVT或有症状远端DVT PREVENT 研究患者入选标准 NYHA III-IV 级充血性心力衰竭 急性呼吸衰竭 下列临床表现，需伴有一项或几项其他危险因素 急性感染 内脏炎症性疾病 急性风湿病 急性腰痛/坐骨神经痛/脊椎压迫 急性下肢关节炎/下肢风湿性关节炎急性期 其他危险因素：年龄≥75岁、癌症、DVT或PE病史、肥胖、静脉曲张和/或慢性静脉功能不全、激素治疗史、慢性心脏衰竭、慢性呼吸衰竭、骨髓增生性疾病 PREVENT 研究入选患者基线值特征 血管加压超声成像（CUS）与静脉造影的比较 与既往研究采用静脉造影检测血栓不同，PREVENT研究采用加压超声成像（CUS）检测VTE的发生 静脉造影 检验DVT的标准方法 在检测腓静脉以下发生的无症状、较小的血栓比CUS敏感。 介入性检测方法，增加患者痛苦，并产生安全性问题 加压超声成像（CUS） 初次评价DVT时可供选择的成像方法 对有症状的近端DVT具有足够的灵敏性及特异性 ——对膝关节以上血栓的检测准确性为95％ 非介入性检测方法，增加患者舒适度；使患者摆脱造影 剂 CUS正在迅速取代静脉造影 PREVENT 研究结果 PREVENT 研究结果 PREVENT 研究结果 PREVENT 研究结果 如何预防内科患者发生血栓？ 哪些患者需要预防血栓？ 第七届ACCP指南指出： “对于内科住院的有充血性心力衰竭或严重呼吸道疾病卧床患者、急性重症患者具有下列一种或多种危险因素患者（癌症既往VTE病史、脓毒病、急性神经系统疾病或炎症性肠病），推荐使用普通肝素或低分子肝素预防血栓” （1A级） 哪些患者需要预防血栓？ 血栓预防排除标准 出血（近期或活动性大出血——眼内、脊柱/硬膜外、颅内或腹膜后，或需进行≥ 2.0g/dL输血） 12小时内发生硬膜外出血或接受腰穿治疗 肝素导致的血小板减少症 血小板计数100×109/L 肾功能不全（肌酐2.0mg/dL） 凝血障碍患者 血栓预防排除标准 肝功能受损或活动性肝病 转氨酶水平3倍正常上限； 血清白蛋白3.5g/dL； 凝血酶原升高INR1.5； 总胆红素2.0mg/dL； 肝性脑病病史； 腹水病