冠心病教案概述.docVIP

教学目的和要求： 1．掌握冠心病的危险因素与分型。 2．掌握心绞痛的发病机制、临床表现（含分型）；诊断与鉴别； 3．掌握心肌梗塞的发病机制、临床表现、诊断与鉴别。心电图和血清心肌酶学改变的 重要价值；急性心肌梗塞的并发症；急性心肌梗死泵衰竭的Killp’s分级 。 4、熟悉心绞痛与急性心肌梗塞的治疗原则与方法；不稳定型心绞痛的处理原则；冠心 病的预防措施。 5、了解冠心病的介入治疗的指征及方法的进展；心绞痛严重程度的分级 教学重点： 心绞痛与心肌梗塞的临床表现、鉴别与典型病例诊断；心肌梗塞的并发症。 教学难点： 心绞痛与心肌梗塞的辅助检查的应用、两病的治疗原则与主要措施。 教学方法：讲授法 使用教具：多媒体设备、课件等 思 考 题：1、试述心绞痛与心肌梗塞的鉴别要点有哪些？ 2、心绞痛缓解期的治疗原则与措施有哪些？ 3、急性心肌梗塞的临床表现与诊断依据是什么？ 参考资料： 《内科学》《实用心脏病学》 冠心病（CHD） (Coronary Atherosclerotic Heart Disease) CHD是指冠状动脉粥样硬化，使管腔狭窄、闭塞，致心肌缺血、缺氧引起的心脏病。它和冠状动脉功能性痉挛一起，统称为冠状动脉性心脏病。简称冠心病。亦称缺血性心脏病（Ischemic Heart Disease） 一、病因 1、冠脉发生AS：五高—高血脂、高血压、高血糖、高年龄、高体重。 2、冠脉痉挛：冠脉无论有无AS病变，都可发生痉挛 3、其它：冠脉炎症、创伤、畸形等引起的冠脉狭窄均可引起，但少见。 4、冠脉易发生AS的原因：物理因素、营养方式 二、CHD的分型 WHO（1979） CHINA 原发性心脏骤停型 无症状型冠心病 心绞痛型 心绞痛型 心肌梗塞（死）型 心肌梗塞（死）型 心力衰竭型 缺血性心肌病型 心律失常型 猝死型 注：（1）冠心病分型的优点与局限性 （2）急性冠状动脉综合症（ACS）：包括UAP、STEMI与NSTENI。 STEMI主要由于红色血栓所致的冠脉完全性闭塞 NSTEMI主要由于白色血栓所致的冠脉非完全性闭塞 三、受累冠脉的病变判断（冠脉造影） 1、国际上惯用狭窄直径表示：以邻近狭窄段近端和远端的“正常”血管的直径100%为指标。 狭窄直径减少50%—面积减少75%可代偿，不发生运动后缺血 狭窄直径减少70%—面积减少90% 运动可诱发心肌缺血 狭窄直径减少90%—面积减少99% 引起静息冠脉流量的下降 2、病变表现：狭窄最常见（同心性、偏心性）；完全阻塞；串珠样改变；痉挛等。 3、受累冠脉：LADRCALCXLM；近端重于远端，主支重于分支。受累冠脉可以是单支、双支及三支病变。分支病变归属于主支病变统计。 “肌桥”：收缩期冠脉被压迫→狭窄，舒张期→恢复正常。曾认为“肌桥”系良性正常变异，不会引起心肌缺血。近年有报道，肌桥与心肌缺血、心绞痛有关。 “侧支循环”：造影显示的侧支循环见于冠脉有严重狭窄或闭塞时。侧支循环可保护心肌。对于心梗患者，良好的侧支循环预示梗塞区有存活心肌。 [心绞痛] Angina Pectoris AP AP是 冠脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血缺氧引起的一组临床症侯群。其特点：突发性胸痛，时间短暂，休息/含硝酸甘油可缓解。除CHD外，重度主狭、主闭、IHSS等均可引起AP。 （一）发病机理 心肌耗氧量=冠脉灌流量×血氧摄取率 决定心肌耗氧量的因素：心率、心肌收缩力、室壁张力。 决定冠脉流量的因素：主动脉舒张压、心室舒张时间、冠脉循环阻抗。 静息：心肌摄取氧65~75%，其它组织10-25% 运动：冠脉扩张，灌流量达静息时的6-7倍—冠脉的储备力 发生AS的冠脉，储备力↓血流量↓只能满足静息时血供 心肌负苛增加时—需血供血→平衡被打破→AP 冠脉痉挛、循环血量锐减、血氧饱和度过低—供血需血→平衡被打破→AP （二）临床表现 1、症状：典型AP的疼痛特点 （1）部位：胸骨后/心前区 （2）性质：压榨性、焖痛、灼痛、频死感 （3）时间：3-5分，可达15分，但几乎不超过半小时 （4）放射：左肩背部、无名指、小指（T1~T5区域的皮肤） （5）诱因：体力劳动、情绪激动、饱餐 （6）缓解方式：休息/含硝酸甘油 2、体征：血压增高、心率增快、出汗 3、ECG： 缓解期：50%的患者ECG正常，50%的患者有缺血性ST-T改变、心律失常 发作期：ST段压低0.1≥mv，T波低平、倒置 （三）临床分类（WHO建议） 1、稳定型AP：疼痛的发生与心肌负荷增加有关 特点：1）其发作符合典型AP的疼痛特点，在1-3月内稳定； 2）一般系多支冠脉固定性狭窄（≥75%）病变所致； 3）斑块的形态学趋向是稳定的。“厚皮小馅饺” 2、不