保健食品经营企业卫生许可备案(标准样本)！.docVIP

保健食品经营企业卫生许可备案 申 请 材 料 联系人：*** 联系电话:*********** 阜新市**大药房 2012年 **月**日 申请材料目录 1、保健食品经营企业备案申请表................3-6页 2、工商行政管理部门出具的企业名称证明文件......7页 3、企业负责人的学历、个人简历、身份证.......8-10页 4、房屋所有权证及房屋租赁协议..............11-12页 5、经营场所地理位置图.........................13页 6、经营场所平面布局图.........................14页 7、经营保健食品目录...................... .15-16页 8、保健食品安全管理制度................... 17-24页 9、保健食品审查备忘材料目录.................. 25页 10、保健食品经营企业自查报告..................26页 11、委托书、申办人身份证...................27-29页 阜新市保健食品经营企业卫生 许可（备案）申请表 申报单位 阜新市**大药房 阜新市食品药品监督管理局制 企业名称 阜新市**大药房 经营地址 阜新市**区****期**﹟***网点 邮 编 123000 企业负责人 *** 企业性质 个人独资 联系人 *** 联系电话 *********** 职工人数 * 应体检人数 * 固定资产（万元） ** 使用面积 ***** 申请许可项目 保健食品经营企业卫生许可备案 申 请 单 位 承 诺 书 本单位所填报内容及提供的资料等均真实、可靠。如有虚假，我愿承担有关法律责任。 申请单位盖章： 申请人签字： 2012年**月**日 2012年**月**日 现 场 验 收 记 录 检查组成员 成员所在单位 姓名（签字） 检查项目 检查情况及总结 检查组长签字： 年 月 日 企业负责人签字： 年 月 日 阜新市食品药品监督管理局意见 承办意见 签 字： 年 月 日 审核意见 签 字： 年 月 日 审批意见 签字： 年 月 日 工商行政管理部门出具的企业名称证明文件复印件 法定代表人或者企业负责人的学历证复印件 法定代表人或者企业负责人的身份证复印件 企业负责人简历 姓名 *** 性别 * 年龄 ** 民族 ** 学历 ** 专业 ** 毕业时间 ****** 职务 ** 任职时间 ******** 身份证号 ****************** 固定电话 *********** 移动电话 ********** 何年何月至何年何月 何单位部门 从事何种工作 任何职务、有何职称 ****年***月-****年*月 ************ ******* ****** ****年**月-****年*月 ************ ******* ******** ****年*月-****年*月 *********** ***** ******* ****年*月-****年*月 ****** *** **** ****年*月-至今 阜新市**大药房 管理 经理 房屋租赁协议复印件 租赁房屋所有权证复印件 经营场所地理位置图 北 东 * * 路