中国医学生临床技能操作指南完稿资料.doc

一、目的  第一章 胸腔穿刺（液体） Thoracentesis1．诊断作用：少量抽取胸腔内液体标本，做检测，以明确胸腔积液原因。 2．治疗作用：抽出胸腔内液体，促进肺复张，达到治疗作用。 二、适应证 1．胸腔积液需要明确诊断。 2．大量胸腔积液产生呼吸困难等压迫症状，需要抽出液体缓解症状。 三、禁忌证 对有凝血功能障碍或重症血小板减少者应慎用 ，必要时可补充一定量的凝血因子或血小 板，使血液的出凝血功能得到部分纠正后，再行胸腔穿刺。 四、操作前准备 1．患者准备 、 1)测量生命体征（心率、血压、呼吸 ），体力状况评价。 2)向患者解释胸穿的目的，操作过程，可能的风险。 3)告知需要配合的事项（操作过程中避免剧烈咳嗽 ，保持体位，如有头晕、心悸、气促 等不适及时报告）。 4)签署知情同意书。 注意：术前沟通、确认知情同意很重要。 2)其他：注射器 (2ml 或 5ml 的 1 个，20ml 或 50ml 的 1 个)，-500ml 标本容器 2 个，胶 布 1 卷，lOOOml 量筒或量杯 1 个；有靠背的座椅 1 个；抢救车 1 个；无菌手套 2 副。 3．操作者准备 1)需要 2 个人操作。 注意：医护配合，2 人操作。 2)操作者洗手，准备帽子、口罩；助手协助患者体位摆放 ，观察穿刺过程中患者情况等 。 3)了解患者病情、穿刺目的、胸片情况。 4)掌握胸腔穿刺操作相关知识，并发症的诊断与处理。 五、操作步骤 1．体位 1)常规取直立坐位，上身略前倾，必要时双前臂合抱或将前胸靠在床头桌上 ，以使肋间 隙能够充分暴露(图,1-1)。  2)卧床患者，可以采取仰卧高坡卧位，患侧略向健侧转，便于显露穿刺部位。 2．穿刺点选择 1)操作前再次核对患者，核对左右侧。 2)穿刺点主要是根据患者胸液的范围而定，常选择腋前线第 5 肋间，腋中线第 6 肋间， 腋后线第 7 肋间，肩胛下角线第 7—8 肋间。标记穿刺点。穿刺点避开局部皮肤感染灶。 3)确定后要标记穿刺点。 4) -般通过叩诊结合胸片 X 线确定穿刺部位，必要时可通过超声检查来进一步确定穿刺 点，及穿刺深度。甚至在 B 超引导下，完成穿刺。 确定穿刺点的 3 种方法： 1．叩诊。 2．胸片。 3．B 超。 3．消毒铺单 1)准备：术者戴好无菌手套，在两个消毒小杯内分别放人数 个棉球，助手协助，分别倒人 少量 2%~3%碘酒和 75qo 乙醇。 2)消毒：用 2%—3%碘酒，以穿刺点为中心，向周边环形扩展至少 15 厘米；以 75%乙醇 脱碘 2 次，自中心向四周展开。 3)铺巾：无菌孔巾中心对准穿刺点，上方以巾钳固定于患者上衣上。 4．麻醉 1)准备：2ml 注射器或 5ml 注射器吸入 20-/0 利多卡因或 1%普鲁卡因 2ml。 2)在穿束 0 点局部皮下注射形成 1 个皮丘，将注射器垂直于皮肤表面 ，沿肋骨上缘缓缓 刺入。 3)间断负压回抽，每进 2—3mm 回吸一次，如无液体或鲜血吸出 ，则注射麻药，逐层浸 润麻醉各层组织，直至胸膜；如有液体吸出，则提示进入胸腔，记录进针长度，作为下一步 穿刺大概需要的进针深度；如有鲜血吸出，且体外凝集，则提示损伤血管，应拔针、压迫 、 平稳后，更换穿刺部位或方向再穿（有时患者胸壁或胸膜很厚，一般的 2ml 注射器或 Sml 注射器配套的针头长度不够 ，难以达到胸腔积液的部位 ，回吸吸不出液体，须更换较长的胸 腔穿刺针，才可达到积液部位，抽得积液 ）。 5．穿刺 1)准备：16 号胸穿针或 18 号胸穿针，尾部连接 1 个乳胶管，血管钳夹闭乳胶管，根据 麻醉时记录进针深度，在胸穿针上估算出穿刺达到此深度后 ，留在胸腔皮肤外的穿刺针长度 。  2)穿刺：左手绷紧局部皮肤，右手执穿刺针，沿麻醉区域所在肋间的肋骨上缘 ，垂直于 皮肤，缓缓刺入，参考麻醉时记录的进针深度，见有积液流出，停止穿刺，如无液体流出 ， 则改变穿刺角度、深度再穿，直到有液体流出为止 (图 1-2)。 6．抽液 ‘ 1)用血管钳近贴皮肤固定穿刺针，将乳胶管连接 50ml 注射器，松开夹闭乳胶管的血管 钳，负压回抽注射器。第一次抽得的液体应先留取标本，分别装入各个标本小瓶内。 2)在每次注射器吸满，需排空时，助手需先用止血钳夹闭乳胶管 ，摘下注射器，排空注 射器，再连接上乳胶管，打开止血钳，循环操作，抽吸液体，注意各个连接点要连接紧密 ， 防止漏气产生气胸。 3)如果是诊断性穿刺，则穿刺抽得 20～50ml 液体，分别装入各个标本小瓶内，即完成 操作。如果是治疗性穿刺，则需进一步抽出胸腔内积液，但胸腔积液引流速度不能过快 ，每 次引流的液体总量应小于 lOOOml。 4)如有条件，也可以利用套管针穿刺，引流袋引流液体 (图 1-1)。 操作中患者咳嗽