建设工程施工安全评价书GD3016.doc

GD3016□□ 建 设 工 程 施 工 安 全 评 价 书 证书编号： 监督编号： 工程名称： 工程地点： 施工单位： 项目经理： 安全员： 广东省建设厅制 填 写 说 明 一、依据《广东省建设工程施工安全评价管理办法》，建设工程项目竣工时，施工单位填写自评后，由安全监督机构对安全生产、文明施工情况全过程进行评价，填写本书。本书一式三份，分别由安全监督机构、施工单位各存一份，另一份由建设单位归入工程竣工验收备案文件。 二、第1页由施工单位填写；第2页由安全监督机构填写。 三、安全监督机构、施工单位应将各个阶段各次安全评价的“建筑施工安全检查汇总表”、作为评价书附件一并保存。 四、施工单位自评意见、安监机构竣工评价结纶应包括的主要内容：有无发生安全事故及安全事故情况、工程项目安全生产责任制及安全管理目标的落实情况、文明施工情况、综合评定等级结论等。对突出方面应着重表述。 工 程 概 况 工程名称 结构层数 地上 层 地下 层 工程地点 建筑面积 工程造价 ㎡ 万元 建设单位 项目经理 姓名 证书号 施工 总包单位 安全员 姓名 证书号 施工 分包单位 施工 许可证号 监理单位 开工日期 竣工日期 年 月 日 年 月 日 施 工 单 位 自 评 序号 自检 日期 形象 进度 得分 其中文明施工得分 序号 自检日期 形象进度 得分 其中文明施工得分 1 5 2 6 3 7 4 8 各次评价平均分 其中文明施工平均分 自评等级 竣工自评意见： 法定代表人签名： （公章） 年 月 日 事 故 情 况 伤亡 人数 事故 类别 发生时间、简要经过和主要责任 经济 损失 事故 等级 安 监 机 构 各 次 评 价 记 录 序号 检查日期 形象进度 检查得分 其中文明施工得分 评价等级 备 注 1 2 3 4 5 6 7 8 各次评价平均分 其中文明施工平均分 竣 工 评 价 结 论 竣工等级： （公章） 安临员： 检查组 监督站 负责人： 负责人： 年 月 日