第十七讲交界性心律失常.doc

（五）交界性心律失常 交界性心律失常系指起源于交界区的异位激动（心律）及其在传导过程中所引起的心律失常。包括交界性早搏、交界性逸搏及逸搏心律、阵发性交界性心动过速、并行心律及游走心律等等。 交界性早搏（junctional rhythm）,亦称“交界性期前收缩”或“结性期前收缩”，在窦性激动来之前，由交界区提早发生一次激动，称为交界性早搏。 交界性早搏的心电图表现为：（1）提早出现的QRS-T波群，QRS波群形态和时间与窦性者基本相同，或兼有时相性室内差异传导而变形。（2）如有逆行P`波，可以出现在QRS之前，P`-R0.12秒，或出现在QRS波群之后，R-P`0.20秒，或与QRS波群重叠，无法分辨。（3）交界性早搏不常逆传心房，逆传到窦房结更少，所以交界性早搏一般代偿完全。 交界性早博可以是间位性的，也可以形成联律或短阵交界性心动过速。 图2-115交界性早搏（逸搏）逆行性P波出现示意图： 1.jpg (65.99 KB, 下载次数: 1) 下载附件 2011-8-23 19:18 上传 当交界早激动源离心房较近或逆传速度较快，逆P就出现在QRS之前。??为何P-R小于0.12秒？ 下面用一个通俗的例子说明！ 一个人从头到尾跑100米，而另二个人从100米中段某处分别向两头终端跑，后二个人所用时间肯定明显短于从头到尾跑完全程的人。可能只用一半时间。而后二个人最先与最后到达终点的时间差别就更短。 后二个人最先与最后到达终点的时间差就相当是P-R间期了！ 鉴于正常房室传导时间小于0.20秒，这个时间差一般应该小于0.12秒。如离心房很近的部位，如冠状窦附近，它的P`-R就会大于0.12秒。 反过来当交界早激动源离心室较近或前传速度较快，逆P就出现在QRS之后。这样离100米某一端（心室端）近，或往心室端跑的人速度很快（前传速度快），这样逆P就会出现在QRS之后。 如交界早激动源离心房与心室距离一样或传导速度一样，就相当两个人均从100米中点向两头跑，两人的速度相差无几，就可能两者同时到达，这样一来，逆P就与QRS重叠了，看不差别出来。当然稍有差别，逆P还会落在QRS中难分辨。 注意这里讲的P波看不出来，这不是P波消失，而是有P波看不到！逆P落在QRS中难分辨。 下面用具体例子说明这几种情况！ 图2-116逆行P在QRS之前的交界性早搏 2.jpg (132.45 KB, 下载次数: 0) 下载附件 2011-8-23 19:19 上传 本图主导心律是窦性，心律平均76次/分。逆行的Pmacr;波出现在QRS波前面，Pmacr; -R= 0.10s，QRS为室上性，代偿完全（670+940=1610)。 图2-117逆行P在QRS之后的交界性早搏 3.jpg (114.83 KB, 下载次数: 0) 下载附件 2011-8-23 19:19 上传 本图提前出现的QRS-T波群, QRS稍畸形（伴差传），时限与窦性下传的QRS无明显差别，可见QRS后有逆行性Pmacr;波， R- Pmacr; =0.14s ，按R-R算代偿间歇不完全（440+11002*830）。 图2-118QRS后均无逆行性Pmacr; 波的交界性早搏 4.jpg (210.53 KB, 下载次数: 0) 下载附件 2011-8-23 19:20 上传 注意别把这里倒置U波（胸导联）当成逆行P波 本图提前出现的QRS-T波群前后均无逆性P波，QRS为落在前一个窦性P波上，QRS为室上性，代偿间歇完全。（510+710=1220） 交界性早搏、逸搏不一定都会在其前或后出现逆行性P波。 交界性早搏QRS前后无逆行P波时，一逆传功能不好，二就是逆传到心房时，心房处于绝对不应期，三交界性早搏发生时窦性激动已经使心房除极，就像这份图，已经出现半边窦性P波了。这种情况就属于发生时间较迟的交界性早搏，相当于出现在舒张晚期的交界性早搏。这种交界性早搏在交界性早搏之前有正常窦性P波。当然其P-R一定会比正常窦性P-R短。 图2-119QRS前后无P波的交界性早搏伴室内差异传导 5.jpg (165.82 KB, 下载次数: 0) 下载附件 2011-8-23 19:21 上传 交界性早搏合并室内差异传导，与室性早搏较难鉴别。 如有出现在QRD之后的逆行P波的话，在宽QRS难鉴别时，有学者主张R-P小于0.20秒的是交界早。大于0.20秒的是室早。但明确的室性波动的逆P也有0.15秒的，所以用R-P间期鉴别也不可靠。 这份图为什么讲胸导联的是交界早，而不是室早呢？ 图上有3个早搏，早搏前后均无逆行P波，早搏配对各不一致，分别为0.51s、0.43s、0.44s，其次，早搏前心动周期长短也不一致，分别为075s、0.90s、0.90s。交界性早搏伴