成人下呼吸道感染治疗指南课件.pptVIP

成人下呼吸道感染诊治新观点 中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院呼吸科 陆慰萱 成人下呼吸道感染（lower respiratory tract infection, LRTI)： 社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia,CAP) 慢性阻塞性肺病的急性加重（acute exacerbation chronic obstructive pulmonary disease, AECOPD) 支气管扩张急性加重; 第一部分 门诊成人下呼吸道感染相关问题 成人下呼吸道感染诊断与鉴别诊断 当患者出现呼吸道症状如咳嗽、发热、咳痰、气短、胸痛时，应区分： 是LRTI感染还是非感染因素（心衰、肺栓塞、季节性过敏）引起； 如是LRTI，是哪一部位？肺炎？急性支气管炎？ 感染病原体是细菌还是病毒 LRTI鉴别诊断 何时考虑吸入性肺炎？ 吞咽困难、久卧床的老年人、脑血管病后遗症、嗜酒、意识障碍 2. 何时考虑心力衰竭？ 年龄65岁，伴端坐呼吸、心尖搏动异常或有心急梗死病史 3. 何时考虑肺栓塞 DVT、近期手术、卧床4周、恶性肿瘤 LRTI鉴别诊断 4. 何时考虑有慢性呼吸道疾病？ 喘息；呼气相延长；吸烟史；过敏症。 进行肺功能检查评定有无慢性肺病 5. 如何区别肺炎和其他下呼吸道感染？ 有急性咳嗽和以下任何一种症状和体征的病人应考虑肺炎：新出现的胸部局部体征；呼吸困难；呼吸急促；持续4天以上发热。 如怀疑肺炎，建议拍胸片确定诊断，此外CRP150mg/ml也提示肺炎可能 6. 门诊LRTI是否进行病原学检查 不推荐，对治疗和预后没有影响； 经验性抗生素治疗取决于疾病严重程度和当地LRTI病原学情况； 临床流行情况及耐药情况； 二、LRTI治疗 大多数LRTI是自限性的，病程1－3周，一些患者需要长期抗生素治疗； 1.急性症状性咳嗽是否给予治疗 咳嗽是保护反应，有助于气道炎性分泌物的去除，因此当痰较多时，镇咳并不恰当，但严重咳嗽可影响工作、休息； 祛痰剂、抗组胺药和支气管扩张剂在初诊LRTI不推荐使用； 2、LRTI抗生素治疗的指征 怀疑或确诊肺炎 感染引起的AECOPD(呼吸困难加重、痰量增多和脓性痰增多） 年龄75岁 心衰 1型糖尿病 严重神经系统疾病 3、感染后咳嗽的经验性治疗 抗生素治疗没有价值； 试吸入异丙托溴铵； 如果吸入异丙托溴铵后咳嗽仍持续并影响患者的生活质量，考虑吸入肾上腺皮质激素； 对于严重感染后咳嗽发作，在除外其他诱因后可考虑短期口服肾上腺皮质激素； 中枢性镇咳药，如可待因和右美沙芬，只有在其他方法无效时才使用； 推荐抗生素总结 推荐抗生素总结 LRIT抗生素治疗策略 一线抗生素－阿莫西林和四环素； 过敏者可选用新大环内酯类； 兼顾本国、本地的耐药情况； 当对一线药物均高度耐药且有临床意义时，可选用左氧氟沙星或莫西沙星； LRTI抗流感病毒治疗 对怀疑流感病毒的患者一般不推荐应用经验性抗病毒治疗； 对有典型流感症状、发病2天的高危患者，处于流感流行期时，考虑抗病毒治疗； 下述LRTI门诊患者需随访 抗生素使用3天内无临床疗效者； 症状持续3周以上仍未消失者； 至少有以下2种症状的危重病人，在首诊2天后应随诊： 年龄65岁；高热；呼吸困难；相关并发症 当出现下述症状，应再次复诊： 发热4天；呼吸困难加重；意识淡漠；不思饮食； 第二部分 社区获得性肺炎 一、CAP诊断 CAP：是指在社会环境中发生的肺炎 两种临床类型： 典型肺炎：化脓性病原菌所致； 非典型肺炎：肺炎支原体、肺炎衣原体 军团菌等所致； CAP严重度分级 CURB和PSI指数同等有效； CURB≥2或PSI IV级和V级肺炎患者，建议住院治疗； 同时存在至少下列两项条件应收入ICU： SBP90mmHg; 严重呼吸衰竭（Pa2/FIO2250); 胸部有肺多叶浸润； 机械通气； 脓毒性休克(用升压药4h） 三、CAP实验室检查： 所有住院患者都应立即血培养； 有胸腔积液者应立即细菌学检查； 有脓性痰者应及时涂片，革兰染色； 如脓性痰细菌培养结果与涂片革兰染色结果一致，确立感染菌及药敏结果有临床意义； 抗生素治疗无反应的肺炎，只要患者通气功能允许都应经纤支镜留取下呼吸道分泌物标本，包括PSB、BAL 对重症肺炎和