连续性肾替代的抗凝技术.pptVIP

CRRT 中的抗凝技术 方法 肝素: 常规肝素化、超小剂量肝素化、局部肝素化 低分子肝素 无抗凝剂法 局部枸橼酸盐 前列环素（PGI2）--经验少 丝氨酸蛋白抑制剂（Nafonostate Mesilate） 低分子葡糖胺聚糖（Orgaran） 水蛭素 Orgaran 低分子葡糖胺聚糖 用于肝素引起的血栓性血小板减少患者 CRRT 中的抗凝技术 方法 肝素: 常规肝素化、超小剂量肝素化、局部肝素化 低分子肝素 无抗凝剂法 局部枸橼酸盐 前列环素（PGI2）--经验少 丝氨酸蛋白抑制剂（Nafonostate Mesilate） 低分子葡糖胺聚糖（Orgaran） 水蛭素 水蛭素(Hirudin) 65-66 个氨基酸组成的天然抗凝剂 不影响血细胞, 耐受性好, 对血流动力学无影响 抗凝监测参数 肝素 全血凝血时间、 活化凝血时间(ACT） 部分活化凝血酶原时间(APTT) 低分子肝素 抗Xa因子、AT Ⅲ、 PMN 弹性蛋白酶 枸橼酸盐 ACT、iCa 前列腺素 凝血弹性描记器、6-酮基PGF1a 甲磺酸萘莫司他 ACT CRRT不同抗凝剂的使用及评价(一) CRRT不同抗凝剂使用及评价(二) 连续性肾脏替代治疗的抗凝技术 南京医科大学第一附属医院肾内科 背 景 连续性肾脏替代治疗(CRRT)有效稳定内环境, 清除炎症介质。近年来广泛应用于重症急性肾衰竭、多器官功能障碍综合征（MODS）、重症急性胰腺炎、急性呼吸窘迫综合征等临床危重症的治疗，是临床上重要的器官支持治疗手段。 由于CRRT是连续、长时间的治疗过程，血液在体外循环的抗凝显得尤为重要，抗凝技术是CRRT得以持续有效进行的关键。 CRRT抗凝的原则 原则： 使用最小剂量抗凝剂，保证CRRT正常运行 不影响膜的生物相容性 避免出血并发症的发生 选用抗凝剂应尽量考虑： 抗血栓作用较强而出血风险较小 药物监测简便易行、副作用小 使用过量有相应的拮抗药 影响CRRT抗凝治疗的因素 血管通路和体外循环 易形成血凝块的部位为血管通路如导管、血滤器/透析器和动静脉壶 滤器膜 膜特性如表面光滑和生物相容性、膜的通透性 血流量 太低——血液停滞 太高——湍流 泵抽吸——机械激活 患者因素 易于造成体外循环凝血的主要因素 低血流速 血细胞比容高 超滤速度快 高凝状态 透析通路再循环 透析中输血和血液制品、脂肪乳 动静脉壶的使用 管路扭曲 体外循环凝血的征象 血液颜色特别深 透析器中有深色的阴影或条纹 静脉壶中有泡沫，随即有血凝块形成 透析器动脉侧顶端有血凝块存在 体外循环的压力升高（动脉压或静脉压） 透析后透析器的外观（有凝血块的纤维束百分比） 残余透析器容积的下降（每次1%） 抗凝充分的指标 维持滤器寿命1~2天 CRRT 中的抗凝技术 方法 肝素 常规肝素化、局部肝素化 低分子肝素 无抗凝剂法 局部枸橼酸盐 前列环素（PGI2） 丝氨酸蛋白抑制剂（Nafonostate Mesilate） 低分子葡糖胺聚糖（Orgaran） 水蛭素 肝素药理 是一种硫酸粘多糖,分子量4,000~50,000 d,不能通过透析膜 与抗凝血酶Ⅲ结合形成复合物，使后者活化发挥抗凝作用 使凝血酶失活 与丝氨酸蛋白酶的亲和力比单纯抗凝血酶Ⅲ更强,中和已激活的凝血因子 干扰血小板膜上凝血因子的活化和黏附 半衰期因人而异,一般为1~2小时 肝素副作用 过敏 血小板减少 骨质脱钙 自发性出血 白细胞下降 脱发 血脂升高 全身肝素化 两个步骤： ①用肝素溶液预处理滤器 2，500-10，000U+2L 生理盐水，滤器预处理 ②血管通路应用5-10U/kg负荷剂量肝素， 再予3-12U/kg.h持续滤器前注入 适用于无出血风险的患者 超小剂量全身肝素化 我院尝试应用超小剂量全身肝素化顺利进行CRRT数百例次 ①无滤器预处理 ②首剂10mg ③不追加,或每4-6h追加2-4mg 中华肾脏病杂志 1985，4（4） 局部肝素化 两个步骤： ①用肝素溶液预处理滤器 2，500-1