重性精神病个案管理.doc

健康档案编号：囗囗囗-囗囗囗囗囗 重性精神病个案管理档案 姓 名： 现 住 址： 监 护 人： 联系电话： 责任医生： 三桥镇中心卫生院公共卫生科印制 表格1 《国家基本公共卫生服务规范》 重性精神疾病患者管理服务规格 重性精神疾病患者个人信息补充表 患者姓名： 编号□□－□□□□□ 监护人姓名 与患者关系 监护人住址 监护人电话 辖区村（居）委会联系人、电话 知情同意 1、同意参加管理 0 不同意参加管理 签字： □ 签字时间： 年 月 日 初次发病时间 年 月 日 既往主要症状 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 既往治疗情况 门诊 1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗 　　　　 　□ 首次抗精神药治疗时间 年 月 日 住院 曾住精神专科医院/综合医院精神专科 次 目前诊断情况 诊断 确诊医院 确诊日期 最近一次 治疗效果 1痊愈 2好转 3无变化 4 加重 □ 患病对家庭 社会的影响 1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 4自伤 次 5自杀未遂 次 6无 关锁情况 1无关锁 2关锁 3关锁已解除 □ 经济状况 1 贫困，在当地贫困线标准以下 2 非贫困 3 不详 □ 专科医生的意见（如果有请记录） 填表日期 年 月 日 医 生 签 字  个案管理计划 制定日期; 年 月 日 制定次数（请填写数字）： 第 次 危险评估 0级1级2级3级4级5级 目前就医方式 1、门诊2、住院3、在家康复4、自购药物5未治 如果未治。其未治疗原因 目前管理级别 1一级管理2、二级管理3三级管理4司机管理 服药方式 药物不良反应 康复地点 劳动收入 下阶段管理级别 1一级管理2、二级管理3三级管理4司机管理 个案管理明细计划单 1现况评估，明确问题 2、确定目标，制定指标 3、采取策略 4、责任人完成时间 附件2 重性精神疾病患者随访服务记录表 姓名： 编号□□□－□□□□□ 随访日期 年 月 日 危险性 0 （0级） 1（1级） 2(2级) 3(3级) 4(4级) 5（5级） □ 目前症状 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 自知力 1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 □ 睡眠情况 1良好 2一般 3较差 □ 饮食情况 1良好 2一般 3较差 □ 社会 功能 情况 个人生活料理 1良好 2一般 3较差 □