最新冠心病治疗——从医院到家庭概述.ppt

冠心病基本药物治疗 阿斯匹林 ACEI、ARB 倍他受体阻断剂 降脂药 目录 * 由于不完全血运重建仅对引起临床心绞痛症状发作的“罪犯”病变或供血大范围心肌的严重病变进行血运重建手术，因此这些患者狭窄依然存在，其再发心绞痛、再次血运重建、AMCE事件*发生率显著高于完全血运重建。 * 通常，PCI后，约50%患者可能出现胸痛症状； ECG缺血证据可用于辨别急性血管闭塞高危险人群； PCI后25%无症状的患者在运动试验中表现有缺血证据； SPECT和运动超声心动图显像检查优于运动ECG（检测闭塞的敏感性仅为40-55%） 对于有典型心绞痛症状的患者，冠状动脉造影是更为简洁快速的方法。 由于PCI后的心肌缺血，无论是有症状还是无症状，都会使预后不良，因此建议进行常规检查。 * 第七个问题是：冠心病患者没有胸痛症状，就能停用硝酸酯吗？ * 对于冠心病患者，无论有无胸痛症状，只要有缺血存在，就不能停用硝酸酯类药物，因为： 1）冠心病患者即使无胸痛症状，仍普遍存在心肌缺血； 2）心肌缺血可带来多种危害； 3）无症状心肌缺血在指南中的治疗意见等同与有症状心肌缺血； 4）抗缺血药物治疗减少无症状心肌缺血患者心血管事件； 5）硝酸酯是控制缺血的药物； 6）硝酸酯类可为患者带来众多治疗益处。 * 冠心病患者即使无胸痛症状，仍普遍存在心肌缺血。 临床上，约25%～50%的冠心病患者可发生无症状心肌缺血(SMI)；而发生心肌梗死后，80%～100%的患者显示有SMI发作；在稳定型心绞痛患者中，则高达90%的患者存在SMI。 几乎在所有猝死的患者中均观察到出现过SMI。研究显示，SMI与有症状心肌缺血的比例约为 20:1。在弗明翰研究中，约半数患者属于临床完全无症状心肌缺血 * 这是弗明翰研究的一项研究结果，5127例初始无冠心病者随访20年，期间246例（男193例，女53例）发生一次或以上明显或有症状的心肌缺血事件，73例（男45例，女28例）存在完全无症状的心肌缺血。图中可见，与有心绞痛症状的患者相比，无症状心肌缺血患者的预后更差。尤其是完全无症状心肌缺血的患者，其长期预后最差。 * 因此，冠心病患者如果有缺血存在，即使没有典型症状，还需要抗缺血治疗，包括硝酸酯。 * 这是一项动物研究，将雄性SD 大鼠随机分组，分别接受GTN[ 600μgP(kg·h) ]或生理盐水静脉滴注12 h建立硝酸酯耐药或非耐药动物模型。试验通过测量平均动脉压(MABP)和离体血管环张力的方法检验耐药的产生，停药1h后再静脉滴注GNT20min，测量两组的平均动脉压(MABP) 的变化。从图中可见，与对照大鼠相比，硝酸甘油耐药后硝酸酯的血管舒张作用几乎消失，提示硝酸酯耐药将使药物治疗疗效大打折扣。 * 除了使药物治疗的敏感性下降，研究还显示，硝酸酯耐药将加重缺血心脏的损伤。 在这项动物实验中，作者将雄性SD大鼠随机分组，分别接受硝酸甘油[ 600μgP(kg·h) ]或生理盐水静脉滴注12 h作为耐药组和对照组。并通过测量平均动脉压(MABP)和离体血管环张力的方法检验耐药的产生。然后给耐药和对照大鼠均接受40 min 缺血和4 h 再灌注后检测心肌细胞凋亡。结果显示：虽然心肌缺血再灌注直接诱导了心肌细胞的凋亡，但硝酸酯耐药可进一步加重心肌细胞的凋亡，从而加重缺血心脏的损伤。 硝酸甘油临床运用特性，用12个字可以总结概括【随身携带，迅速起效，常备常新】。由于以前普通硝酸甘油的低品质，严重影响了患者在心绞痛发作时治疗及缓解，及冠心病的预防性用药和备药。而进口耐绞宁也因为种种原因已然退出中国市场，所以有了PL这种高品质硝酸甘油的上市，填补了这个空白。下面我们简单介绍一下PL的研发。 * 此套幻灯片将与大家探讨心绞痛治疗的两个全新的治疗理念：其一，全冠脉扩张，有效改善心肌灌注，从而改善心肌缺血；其二，缺血预适应提供心肌保护 1.尽管使用多种抗心绞痛治疗，患者平均每周仍有2次发作；PCI术后1年内仍有26%的患者存在症状Richard Kones, Vascular Health and Risk Management 2010:6 749–774；Prakash C.et al. Adv Stud Med.2006;6(9A):S827-S836 2.主要是现有治疗包括PCI及抗心绞痛药物不能有效治疗微血管病变 3.硝酸酯头痛；许多患者因为血压心率不能耐受CCB，B阻滞剂治疗 4.进一步减少稳定性心绞痛的心血管事件遭遇瓶颈，即使PCI也不能改善这些病人的预后。 * 心绞痛是由于心肌的耗氧量大于供氧量所造成的，因此，减少氧耗和增加氧供是治疗心绞痛的主要手段。减少氧耗可以通过减慢心率和降低心脏的前后负荷来达到。改善心肌灌注可以有效提高心肌的氧供，但心肌的灌注依赖