上消化道出血的诊治要点.ppt

少见病因4: 寄生虫 比较少见,慢性失血 出血量的估计 粪便隐血试验阳性 每日消化道出血＞5~10ml 黑粪 50~100ml 呕血 250~300ml 出现全身症状 （心血管反应）400~500ml 周围循环衰竭 ＞1000ml 最有价值的标准:周围循环衰竭的临床表现 动态观察血压和心率 消化道出血临床表现 一、呕血、黑便 二、失血性周围循环衰竭 三、氮质血症 四、发热 五、血象 一、呕血、黑便 1、是上消化道出血的特征性表现 2、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度 3、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块 4、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别 二失血性周围循环衰竭 1、是上消化道大出血最重要的临床表现 2、程度随出血量多少而异 3、表现：脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7KPa (80mmHg)以下，呈休克状态； 4、老年人死亡率高 三，氮质血症 氮质血症 1.肠源性氮质血症 在消化道大量出血后，由于大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收，血中尿素氮浓度可暂时增高，一般余出血后数小时开始升高，24-48小时达到高峰，3-4日降至正常。 2.肾性氮质血症 在严重失水和血压降低的情况下, 由于缺血、缺氧和低血容量,肾血流量、肾小球滤过率、肾排泄功能均降低,因而产生氮质血症. 急性肾功能衰竭 在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。 四、发热 1、大量出血后，24小时内常出现低热，一般不超过38℃，可持续3～5天； 2、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血时基础代谢增高； 3、若发热超过39℃，持续7天以上，应考虑有并发症存在 血象 1、失血性贫血、正细胞正色素性 2、出血3～4小时以上才出现贫血； 3、出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止； 4、出血后2～5小时，白细胞可达10～20ⅹ109 /L，血止后2～3天恢复正常 注：但肝硬化患者如同时有脾功能亢进，则白细胞计数可不增高。 检查： 首选检查：胃镜。内镜检查是病因诊断中的关键！ 急诊内镜系指在出血2-24小时内所行的内镜检查。 最新国际共识指南制定者推荐：24小时内行急诊胃镜。 急诊胃镜检查既是确诊的重要手段，又是止血的有效措施。 准备好止血药物各器械。 急诊内镜 胃管中引流出新鲜血液、血流动力学不稳定、Hb〈80g/L、WBC〉12 ×10 9是活动性出血的独立预测因子。 应行急诊胃镜检查（〈12小时） 急诊内镜指征 所有上消化道出血需要明确出血病因与部位者 血液动力学指征： P〈120次/分 适应症： SBP〉90mmHg（或较基础压降低〈30mmHg） Hb60g/L 禁忌症： 心肺功能不全 严重心律紊乱 神志不清 血压不稳定 Hb〈60g/L 有常规内镜禁忌症：穿孔、重症咽喉炎、腐蚀性食管损伤急性期、精神疾病、不能平卧者。 其他检查 内镜阴性患者的病因检查 仍有活动性出血，应急诊动脉造影，明确部位和病因，必要时栓塞止血。 出血停止、病情稳定可胃肠钡餐造影或放射性核素扫描，此特异性差。 慢性隐性出血或少量出血可考虑小肠镜检查。 各种检查仍不能明确而出血不停，病急可考虑剖腹探察，术中内镜检查明确出血部位。 选择性动脉造影DSA 要求：活动性出血，出血率0.5ml/min 准确性：71%-95% 优点：1、不受胃肠积血及食物的影响。 2、腹主动脉、肠系膜上下动脉可同 时造影以判断上或下消化道出血 3、可选择性灌注药物或动脉栓治疗不能耐受手术的病人，达到止血目的。 休克指数 休克指数（ 心率 ／收缩压） 是判断失血量的重要指标 休克指数=脉搏/收缩压 0.5为正常 =1为轻度休克 失血20%-30% 〉1为休克 〉1.5为严重休克 失血30%-50% 〉2为重度休克。失血50% 上消化道出血病情严重程度分级 分级 失血量（m1) 血压(mmHg) 脉 搏（次／min) 血红蛋白（g/L) 症 状 休克指数 轻度 500 基本正常 正常 无变化 头昏 0.5 中度 5