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ICU CRRT规范化治疗方案执行 CRRT质量控制 肾脏疾病 非肾脏疾病 禁忌症 何时开始CRRT？ 应用CRRT模式选择 何剂量 治疗剂量? 30ml/kg? 60ml/Kg? 何抗凝 抗凝方法? 无肝素? 低分子?、普通 枸橼酸？等 何置换液 置换液配方? 成品？ 碳酸氢盐？ 乳酸盐？ 电解质配比？葡萄糖？ CRRT质量控制 CRRT质量控制 CRRT规范化治疗 CRBSI的预防 导管感染的四个途径 CRBSI的预防 中心静脉导管置管: 经过培训的人员 严格的手卫生,无菌操作 最大范围的无菌单 皮肤消毒 新技术下操作(超声) CRBSI的预防 置换液配置 经过培训的人员进行 严格的手卫生,无菌操作 使用成品液 现配现用 配置好的置换液的存放 CRBSI的预防 管路的安装与连接 经过培训的人员进行 严格的手卫生,无菌操作 管路连接紧密 预冲管路的密闭 与导管连接的紧密 连接时的大无菌范围 CRBSI的预防 CRRT过程的管理 经过培训的人员进行 严格的手卫生,无菌操作 保证CRRT过程的管路 做好导管穿刺部位护理 定期感染知识进行培训 CRBSI的预防 CRRT治疗中的管理 经过培训的人员进行 严格的手卫生,无菌操作 管路连接紧密 预冲管路的密闭 与导管连接的紧密 连接时的大无菌范围 CRRT规范化治疗 出入量管理 重症患者RRT过程中易发生血流动力学不稳定，特别是IHD治疗时发生率更高。CRRT过程中，平均动脉压 (MAP)和全身血管阻力可逐渐升高，同时也允许第三间隙的液体缓慢转移回血液循环，从而保持正常的前负荷。重症患者常伴有体液潴留而需负水平衡，但是在负水平衡开始过程中必需密切监测血流动力学，防止引发医源性有效容量缺乏导致组织器官的低灌注。 一般需要持续监测神志、心率（律）、血压、CVP、每小时尿量等临床指标，严重SIRS/Sepsis，伴血流动力学不稳定者CRRT全过程需血流动力学监测，以便及时给予相应处理。 CRRT规范化治疗 凝血功能监测 CRRT应用抗凝剂时易发生出血。应密切观察患者皮肤粘膜出血点、伤口和穿刺点渗血情况、以及胃液、尿液、引流液和大便颜色等。 定期行凝血的化验检查，以便及时调整抗凝方案和发现HIT综合征。 CRRT过程中凝血发生动态变化而需检测：抗凝剂、HIT、无抗凝后凝血恢复 对于第一次进行血液净化的患者，推荐进行血液净化治疗前、治疗过程中和结束后的全面凝血状态监测，以确立合适的抗凝剂种类和剂量 血液净化过程中凝血状态的监测，需要同时采集血液净化管路动、静脉端血样进行凝血指标的检测，两者结合才能全面地判断血液透析过程中的凝血状态。 ? 1、肝素 ACT；也可采用APTT。ACT/APTT 维持于治疗前的1.5～2.5 倍。 2、低分子肝素 采用抗凝血因子Ⅹa 活性进行监测。建议无出血倾向维持在500～1000 U/L，伴有出血倾向维持在200～400 U/L。 3、枸橼酸钠 监测滤器后和患者体内游离钙离子浓度；也可监测活化凝血时间（ACT）或部份凝血活酶时间（APTT），ACT 或APTT 维持于治疗前的1.5～2.5 倍， 4、阿加曲班 可采用部份凝血活酶时间（APTT）进行监测。APTT 维持于治疗前的1.5～2.5 倍，。 CRRT规范化治疗 电解质酸碱平衡的监测 CRRT过程中可能出现电解质、酸碱紊乱，应定期监测。重症患者本身常存在应激性血糖升高，在应用高糖配方的超滤液或透析液时更易发生高血糖。而一项回顾性研究表明，采用碳酸氢钠配方进行血滤治疗时可出现低血糖，因此，应根据需要选择恰当的血糖监测和控制方案。 过程：纠正不过急 定期监测，时间？ 目标：维持内环境稳态 及时处理各种报警故障 加强人员培训，定期进行CRRT操作培训。 CRRT质量控制 CRRT质量控制 质量控制应行制度化管理 CRBSI的预防 1 出入量管理 2 凝血功能监测 3 电解质酸碱平衡的监测 4 及时处理各种报警故障 5 CRBSI的预防 1 出入量管理 2 凝血功能监测 3 电解质酸碱平衡的监测 4 及时处理各种报警故障 5 出入量管理 知晓常规剂量 评估出入量 评估生命体征 评估血流动力学 CRBSI的预防 1 出入量管理 2 凝血功能监测 3 电解质酸碱平衡的监测 4 及时处理各种报警故障 5 凝血功能监测 选择何种抗凝 上机前评估凝血功能 定期监测凝血功能 治疗中观察出血情况 《ICU中血液净化应用指南》 《血液净化操作规程（2010版）》 《血液净化操作规程（2010版）》 CRBSI的预防 1 出入量管理