2013年省协会病案年会培训.pptVIP

第三章： 由鼓楼医院、省人民医院、省口腔医院、中大医院等合作完成 第六章： 由鼓楼医院、省肿瘤医院等合作完成 经向相关质控中心、部分医院征求意见。 第三章  各专科病历书写要求 第三章 共32节 专科名称 专科排序 修改内容介绍： 依据：《病历书写规范》新编版 《诊断学》 修改内容： 1、格式 2、基本规则：标点符合、错别字； 3、专科内容：用字准确、基础内容的补充（现病史、既往史、体格检查）、术语严谨、补充了新进展 专科病历书写格式 与住院病历/入院记录格式相同 专科病历突出的是： 专科临床症状和体征举例： 现病史遗漏重要治疗过程 主诉：全身肌肉疼痛、无力1个月余，呼吸困难10天。 现病史：患者1个月前“感冒”后咽痛，伴全身肌肉疼痛、无力，以四肢为甚……10天前出现呼吸困难，且日渐加重，首先口唇发绀，近2天全身发绀。但无咳嗽、咳痰，无吞咽困难，不发热，在院外经抗炎（用药不详）、泼尼松（剂量不详）及对症等治疗，症状无减轻，起病以来食欲减退，精神差，睡眠可，大小便正常。 体格检查：T36.7℃，P90次/分，R32次/分，BP116/70mmHg，发育正常，营养差，急性病容，神清合作……上呼吸机，机械通气……（门诊资料略） 入院诊断：①多发性肌炎 ②肺部感染。 第六章  常用检查申请单报告单书写要求 分二部分 第一部分：各种检验检查申请单书写要求 第二部分：重点检查申请单报告单格式示范 新增了：核医学科申请报告单书写要求 强调内容 HIS产生的电子申请单标本条码应包括：患者信息、标本类型、标本唯一性编号、申请项目、申请时间、标本采集时间（具体到时、分） 检验/检查报告单中除专业内容外，还应包括：检验/检查项目、检查方法、仪器型号、检验/检查号、检查时间/报告时间（具体到时、分）、报告者/审核者签名 表格仅提供基本内容，只增不减 尚未用完的原纸质表格可以继续使用至2014年12月31日 电子版自正式公布之日起实行 说明 讨论事项 现病史中既往治疗过程记录 既往史中缺与主要诊断相关内容 专科体检 谢谢聆听 《病历书写规范（第五版）》 第三、六章解读 南京鼓楼医院 二○一三年十二月二十七日 排版格式 排版格式 基本规则 基本内容补充 现病史主要症状 现病史主要症状 既往史：注意事项 呼吸科“三史” 呼吸科体格检查 咳嗽：性质、出现时间与节律、伴随症状 咯痰：性质、颜色、量、气味、伴随症状 咯血：量、颜色、持续时间、伴随症状 呼吸困难：起始时间与频率、类型、程度、 伴随症状、缓解方法 胸痛：部位、性质、影响因素、伴随症状