冠心病的诊断鉴别诊断防治原则.ppt

冠心病的诊断、鉴别诊断、防治原则 定义 指冠状动脉因粥样硬化发生狭窄、甚至堵塞或因其伴随痉挛而致心肌缺血缺氧引起的心脏病 病因 一、高血脂症 脂代谢紊乱是CHD的主要危险因素 二、高血压 比正常血压者CHD的发病要高3-4倍 三、吸烟 吸烟者CHD发病率和病死率高2-6倍 四、糖尿病 CHD发病率高2倍 五、肥胖 六、年龄 40岁以后发病率逐年增加 七、性别 男多与女，绝经妇女发病率与男性相当 八、饮食 早发性家族史的发病率大于5倍 九、遗传因素及其他 分型 1979年WHO将冠心病分为5型 一、无症状型心肌缺血 二、心绞痛 三、心肌梗死 四、缺血性心肌病 五、猝死   心绞痛 【概念】 是冠状动脉供血不足致心肌急性暂时性缺血、缺氧，引起胸骨后或心前区阵发性压榨性疼痛或闷痛不适为特征的临床综合症。 【发病机制】 缺血缺氧的发生机制：流经心脏的血液中的氧含量65％—75％被心肌摄取，而其他组织只摄取10％—25％的氧，故心肌需氧增加时，只能靠增加冠脉血流量来满足，正常情况下冠脉有很强的储备功能，剧烈活动或缺氧时，血流量可增加6－7倍或4－5倍 【病因】 冠状动脉粥样硬化 主动脉瓣狭窄和或关闭不全 梅毒性主动脉炎 冠状动脉炎 冠状动脉先天畸形 肥厚性心肌病 严重贫血 一氧化碳中毒 甲亢 嗜铬细胞瘤等 【临床表现】 一、症 状 （一）部位 多在胸骨中上段后，范围手掌大小，可放射至左臂内侧、小指、左肩等部位，亦可放射至颈、咽、下颌及上腹部等。 （二）性质 常为压榨性，有烧灼或紧缩感，也可表现为窒息或濒死感。 （三）持续时间 大多数3—5分钟，一般不超过15分钟，不少于1分钟。 （四）缓解方式 解除诱发因素，如负重等，或应用硝酸甘油后可迅速终止。 （五）诱因 情绪、劳累、吸烟、惊吓、饱餐 【实验室和器械检查】 运动负荷心电图 相关导联连续3个心脏搏动的ST段水平或下斜性压低0.1mv以上，持续2分钟。 动态心电图 ST段水平或下斜性压低0.1mv，持续时间大于1分钟。且二次缺血发作间隔达1分钟以上。 ST段下移大于2mm。缺血总时间达于60分钟。缺血发作大于6次/24小时。 【实验室和器械检查】 二．放射性核素检查 （一）201TI（铊）心肌显像或兼做负荷试验 正常情况下201TI随冠状动脉血流很快被心肌摄取，休息状态下201TI显像所见灌注缺损主要见于心肌梗塞后瘢痕部位，在冠状动脉供血不足区域可见运动后201TI灌注缺损。 （二）放射性核素心腔造影 可测定左心室射血分数及显示室壁局部运动障碍。 【实验室和器械检查】 三、冠状动脉造影 具有确诊价值的检查方法，冠状动脉血管腔达70%以上即可确诊。 四、其他方法 心脏B超，心脏CT造影，血管内超声，血管镜等。 【诊断】 一、典型的心绞痛症状、体征，服用硝酸酯类药物可有效缓解。 二、有相关冠心病发病危险因素。 三、心电图有动态改变。 四、冠脉造影或放射性核素心肌灌注现象阳性。 【心绞痛的分型诊断】 （一）劳累型心绞痛 1.稳定型心绞痛 2.初发型心绞痛 3.恶化型心绞痛 （二）自发性心绞痛 1.卧位型心绞痛 2.变异型心绞痛 3.梗死后心绞痛 4.急性冠状动脉功能不全 （三）混合型心绞痛 【心绞痛的分型诊断】 稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛 【心绞痛严重度的分级】 Ⅰ级：一般体力活动不受限，仅在强、快或长时间劳动时诱发心绞痛。 Ⅱ级：一般体力活动轻度受限，快步、饭后、寒冷、或刮风中，精神应激，爬一层楼以上，行走一到两个街区以上均可诱发。 Ⅲ级：一般体力活动明显受限，步行行走一到两个街区，或爬一层楼即可诱发 Ⅳ级：静息时即可诱发心绞痛。 【鉴别诊断】 急性心肌梗死 其他疾病引起的心绞痛 肋间神经痛及肋软骨炎 心脏神经症 消化道疾病 【治疗】 一、发作期治疗 （一）休息 （二）药物治疗 1.硝酸甘油 0.3-0.6mg舌下含化，1-2分钟起作用，半小时后作用消失，一般3分钟内见效。 2.消心痛 5-10mg含化，2-5分钟见效，可维持2-3小时。 【治疗】 二、缓 解 期治疗 1.消除诱因 2.药物治疗 1）硝酸酯类 有三种包括单硝酸、双硝酸、三硝酸异山梨醇酯，又分 为短效、长效制剂，短效每日3次，长效每日2次。 2）β受体组滞剂 通过减慢心率，