缺血性卒中的抗栓治疗及溶栓治疗.ppt

缺血性卒中的抗栓治疗及溶栓治疗 北京天坛医院神经内科 RECOMMENDATION RECOMMENDATION RECOMMENDATION RECOMMENDATION 缺血性卒中的病因 心瓣膜病 心房颤动 左心室栓子 主动脉弓斑块 颈动脉狭窄引起血流下降 颈动脉斑块引起动脉源性栓塞 颅内动脉粥样硬化 穿支动脉病变 不同种类的卒中发生的构成 3h内tPA使用的大样本临床试验 第一部分 3h内tPA使用的大样本临床试验 第二部分 NINDS的结论 In conclusion, despite an increased incidence of intracerebral hemorrhage, an improvement in clinical outcome at three months was found in patients treated with intravenous t-PA within three hours of the onset of acute ischemic stroke. 对急性缺血性卒中发病3小时内的病人静脉使用t-PA虽然会增加颅内出血的风险，但可改善3个月时的预后。 ECASS结论 静脉溶栓可有效改善某些亚组的缺血性卒中病人的神经功能预后，这些病人包括中到重度神经功能缺损，初始CT上没有梗死面积扩大的征象。然而，确定这些亚组很困难，主要依据早期CT上梗死的征象。由于接受治疗的病人出血及死亡的风险增加，不建议将静脉溶栓用于未经选择的缺血性卒中的病人。 Content Acute Ischemic Stroke: Thrombolytic Therapy in Acute Stroke AIS: Patients not Eligible for Thrombolysis DVT/PE prophylaxis in patients with ICH Stroke Prevention Cerebral Venous Sinus Thrombosis 急性缺血性卒中的溶栓治疗 RECOMMENDATION 对确切发病在3小时之内的，符合要求的患者，推荐IV tPA： 0.9mg/kg（最大不超过90mg），其中总剂量的10%要弹丸式注射，剩余药物静脉注射时间不少于60分钟 Grade 1A AIS3小时之内的IVtPA治疗 入选标准： ★年龄大于18岁 ★有明确的神经功能缺损症状，临床上诊断为卒中 ★治疗之前明确的发病时间小于180分钟 ★基线CT没有发现ICH的证据 AIS3小时之内的IVtPA治疗 排除标准： 小卒中或症状、体征迅速改善 CT表现出ICH的征象 ICH的病史 卒中开始出现痫性发作 3个月之内发生过卒中或严重的头部创伤 2周之内有大手术或严重的创伤 3周之内的胃肠道或泌尿道出血 收缩压>185mmHg,舒张压>110mmHg,需要强化降压治疗 血糖<50mg/dl(2.8mmol/l)，或>400mg/dl(22mmol/l) 表现为蛛网膜下腔出血的症状 1周之内的不可压迫的动脉穿刺或腰穿 血小板计数<100，000/ul 48小时内使用过肝素使活化部分凝血活酶时间（aPTT）升高 临床表现提示有MI后心包炎 妊娠期妇女或哺乳期妇女 目前正在使用口服抗凝药（PT>15S，INR>1.7） Meta分析 Cochrane卒中小组评价了急性卒中溶栓治疗的时间-治疗效应 Corhrane meta分析包括的研究 使用tPA ☆NINDS ☆ECASS（欧洲急性卒中合作研究） ☆ECASS II 使用链激酶 ★MAST-I （多中心急性卒中试验-意大利 ） ★MAST-E （多中心急性卒中试验-欧洲 ） ★ASK （澳大利亚链激酶试验 ） 在这项分析中NINDS病人超过病人总数的50% Meta分析 Meta分析 终点事件包括死亡及生活不能自理 溶栓治疗组病人的死亡或生活不能自理发生率为55.2%，而对照组的为68.3%（OR值为0.58，95%CI 为0.5-0.7，双侧p=0.00002，绝对风险降低13.1%） 溶栓治疗组的死亡率（22.3%）高于对照组的（20.7%），没有统计学意义（OR 1.11，95%CI为0.84-1.47） Pooled 数据分析 ATLANTIS急性非介入治疗缺血性卒中的阿替普酶溶栓治疗 ECASS NINDS 6个随机对照试验的病人原始资料