深部真菌感染 --最终版.pptVIP

孙莉莉 崔 钊 鲁 莹 流行病学 普通病房和ICU的病原体分布非白色念珠菌感染发病率显著增加，接近50% 早产儿、新生儿、儿童危重病儿为高发群体 美国一项大宗的多中心研究报道：新生儿念珠菌感染发生率由0.25%上升到2.85%，近几年上升11倍； 在(NICU)，真菌败血症发生率为O.4％～2％。其中极低体重儿为3.8％～12.9％．深部真菌感染发病率在近30年增长了约36倍，病死率为11.4％～44％； 临床表现 辅助检查 聚合酶链反应(PCR) 敏感性和特异性较高 难以鉴别感染和定植 已用于对高危患者2周一次的筛查 病理： 镜下见出血，小脓肿形成，巨细胞反应和嗜酸粒细胞浸润， 溃疡面向下穿成小窦道，局部出现真菌性肉芽 深部真菌感染的诊治流程 * * 侵袭性感染（invasive fungal infection -IFI）在血及无菌部位培养阳性或在体液中发现菌丝——系统性真菌感染 * 侵袭性感染（invasive fungal infection -IFI）在血及无菌部位培养阳性或在体液中发现菌丝——系统性真菌感染 活体组织检查：利用荧光显微镜可特异性的显示真菌 深部真菌感染的危险因素 ①中性粒细胞≤0.5×109/L，持续≥10d。 ②给予适宜的广谱抗生素后仍持续发热4d。 ③体温38℃或36℃，并有下列情况之一： a.前60天内曾有粒细胞减少10d b.前30天曾用免疫抑制剂 c.既往深部真菌感染 d.AIDS e.器官移植应用免疫抑制剂，应用激素≥3周。 拟诊 ①一项宿主因素 ②一项微生物学标准或两项次要临床标准 临床诊断 ①一项宿主因素 ②可能感染部位符合一项主要或两项次要临床标准 ③一项微生物学标准 确诊 ①微生物学证据（镜检、培养或特殊染色） * 外科危重患儿合并深部真菌感染 回顾与复习 我院先后收治了肠梗阻和消化道穿孔合并深部真菌感染的两名小婴儿，为此复习有关文献资料与同仁们共享 小儿尤其是新生儿为高危因素 诊断难度较大，缺少特异性临床表现 抗真菌药物副作用较多 病死率较高 4 1 2 3 深部真菌感染概述 深部组织 感染 侵袭性 真菌感染 真菌血症 定义 1 上升 趋势 2 病原体 变迁 3 易感人群扩大 流行病学现状 流行病学（上升趋势） 150000 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009 5000 10000 15000 25000 75000 225000 革兰阴性菌 革兰阳性菌 0 (年) 真 菌 脓毒血症患者数(例) 文献报道，一项对脓毒血症患者进行的持续22年的回顾性研究结果表明，院内真菌感染发病率呈逐年上升趋势 流行病学（病原体变迁） 流行病学（易感人群） 1.常发生在 创伤和术后 2.需外科手段干预 3.少数可 用药物 治愈 4.由一种以上 微生物引起 5.可作为并发症 出现在其他组织 外科真菌感染的特殊性 临床表现 缺乏特异性 与阴性杆菌全身 感染不易区别 混和感染率较高 真菌深部感染 体温升高约38--39度 1 神志淡漠，嗜睡 2 出现眼内膜炎和视网膜炎 3 WBC20×109/L，HCG减少 4 四肢皮肤可有出血斑点 5 临床表现 体温 治疗 粘膜 尿液 腹部大手术，长期胃肠外营养，或器官移植术后高热，并在夜间上升到39度以上； 口腔粘膜溃疡，肠炎； 感染，烧伤引起的脓毒症用大量抗生素无好转； 尿浑浊呈泡沫样； 功能 肠功能障碍不能恢复5d 肝功能受损无恢复趋势5d 复杂的外科病人，以下特征则提示有可能全身性真菌感染 ： 抗原抗体检测 （应用少） 金标准 分离标本 （1,3）--?-D--葡聚糖 （诊断价值高） 病理 聚合酶链反应(PCR) 血培养 （阳性率低） 辅助检查 真菌感染治疗策略 ——早期诊断、早期治疗！ 拟诊 临床诊断 确诊 防治策略 1.一般预防 2.靶向预防 3.拟诊治疗 4.临床诊断治疗 5.确诊治疗 临床特征 微生物学检查 组织病理学 宿主因素 诊治策略 * 侵袭性感染（invasive fungal infection -IFI）在血及无菌部位培养阳性或在体液中发现菌丝——系统性真菌感染 * 侵袭性感染（invasive fungal infection -IFI）在血及无菌部位培养阳性或在体液中发现菌丝——系统性真菌感染 活体组织检查：利用荧光显微镜可特异性的显示真菌 深部真菌感染的危险因素