住院病历质量评分.pptVIP

住院病历质量评分标准 一.病历书写基本原则 1. 病历书写应当使用中文医学术语，通用的外文缩写。无正式中文译名的症状，体征，疾病等可以使用外文。 不符合要求一处扣0.5分、 2.严禁涂改，伪造病历 涂改（涂，刮，粘，贴，擦）一处扣10分；有伪造行为，扣26分 3、 修改时，应在错处用双划线标识，修改处注明修改日期及修改人签名。 病例中各种记录单眉栏填写齐全（姓名，病案号等）病历单一般项，填写不完整或信息记录有误，一处扣0.5分。 各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得模仿各种记录医师、护士未签名或签名不能辨认，一处扣0.5分；记录缺医生、护士的亲笔签名或非本人签名，一处扣5分。 医疗记录与护理记录内容相一致。医疗记录与护理记录内容不一致，一处扣10分。 医嘱所开具的诊疗措施应与病程记录内容相一致。诊疗医嘱与病程记录不一致，一处扣5分。 病历中转抄的辅助检查结果应与原报告单内容相一致。病历中转抄的辅助检查结果应与原报告单内容不一致，一处扣5分。 9、 病历内容应客观准确不得互相矛盾。病历内容互相矛盾，一处扣10分。 二，归档顺序 1.病历封面； 2.住院病案首页 3.出院记录（或死亡记录）; 4.住院志 5.病程记录（包括（1）首次病程记录，（2）日常病程记录，（3）上级医师查房记录，（4）疑难病例讨论记录。（5）交接班记录。（6）转科记录，(7)阶段小结，（8）抢救记录，（9）会诊记录，（10）死亡病例讨论记录） 6.术前小结或者术前讨论记录； 7.授权委托书； 8.输血同意书； 9.手术同意书； 10.麻醉同意书； 11.麻醉记录单； 12.麻醉记录； 13.手术记录； 14.手术护理记录； 15.病检报告单； 16.特殊检查、治疗知情同意书； 17.会诊单； 18.医学影像报告； 19.特检和常规检查报告单； 20.临时医嘱单； 21.长期医嘱单； 22，护理记录单； 23.体温单。 出院病历未按顺序整理一处扣0.5分。 三、病案首页 应填项不空项、准确填写；传染病及时上报；诊断填写准确；各级医师签名及时 填写不完整或信息记录有误；一处扣0.5分 住院病案首页空白扣10分 四、出院记录 1.出院记录包括：入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱。缺出院记录扣10分，内容缺一项扣1分 2.出院记录要求出院后24小时完成 记录未能按时完成扣10分 3.出院记录由本院经治医师签名,缺本院医师签名或冠签扣5分 五、住院志 1.一般项目应填写完整 一般项目填写不全一处扣0.5分 2.主诉：体现症状+部位+时间，与第一诊断相符，症状不用诊断名词（肿瘤病人再次入院化疗、放疗除外） 缺主诉扣10分；主诉不精练扣1分 未能导出第一诊断扣1分 3. 现病史：必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病起始、演变及诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。书写内容包括：起病情况（如时间、缓急、发病原因及诱因）；主要症状（发生的部位，性质，程度及发展演变情况）伴随情况（发生的时间，特点与主要症状的关系及有鉴别诊断意义的阴性症状）。诊治经过（患病后曾做过何种重要辅助检查，治疗及其结果疗效）。一般情况（如精神，饮食，大小便，睡眠，体力，体重等）。 缺现病史扣10分 主诉与现病史不符扣2分 缺项一处扣0.5分 描述不准确一处扣0.5分 4.既往史：包括平素健康状况，疾病史（应系统回顾）传染病史，预防接种史，手术外伤史，输血史，药物过敏史，要求完整无缺。 缺既往史扣5分;记录不全或不规范，一处扣0.5分。 5.个人史：与本病有关的经历，职业，习惯，嗜好，接触史等。 缺个人史扣5分。记录不全或不规范，一处扣0.5分。 6.婚育史:已婚者应有生育史缺婚育史扣5分，记录不全或不规范，一处扣0.5分。 7.月经史：女病人应有月经史 缺月经史扣5分。记录不全或不规范，一处扣0.5分。 8.家族史：与本病有关的遗传史，家庭及主要亲属成员的健康状况。 缺家族史扣5分。记录不全或不规范，一处扣0.5分。 9.体检：包括T,P,R,BP；一般情况；皮肤；粘膜；淋巴结；头部（包括眼，耳，鼻口）；颈部；胸部（包括胸廓，乳房，和肺脏，心脏的视，触，扣，听）；周围血管征，腹部视，触，扣，听；直肠肛门；外生殖器；脊柱四肢；神经系统的检查。 要求：体格检查系统全面进行记录，各部位各主要系统物理学检查结果描述要准确。 10.专科情况：手术科室要求有专科情况（特殊专科按专科要求检查记录）。缺体检扣10分。体检缺项一处扣1分。遗漏主要体征一处扣2分.描述不准确一处扣0.5分。缺应有专科情况扣0.5分。 11. 门诊及院外重要检查结果要求记录主要检查