ACS的诊断和治疗教程.ppt

ACS的诊断和治疗 浙江省中医院急诊科 什么是冠心病? 是由于提供心脏供血的冠状动脉因腔内粥样斑块堵塞,造成腔狭窄、闭塞, 影响循环血流,导致心肌缺血、缺氧和坏死的一种心脏病 动脉粥样硬化形成 危险因素(可改变) 糖尿病 高脂血症 高血压病 吸烟 体力活动减少 其他：肥胖等 危险因素(不可改变） 遗传因素 年龄 性别 冠心病的临床分型 1. 无症状型（隐匿型） 2. 心绞痛型 稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛 3. 心肌梗死型 STEMI 急性冠状动脉综合症 NSTEMI (ACS) 4. 猝死型 5. 缺血性心肌病型 定义(Acute Coronary Syndrome, ACS) 冠状动脉粥样硬化斑块破裂(rupture)或糜烂(erosion)，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征 根据心电图表现分为ST段抬高型（STE-ACS）和非ST段抬高型（NSTE-ACS） 分类 Acute Coronary Syndrome， ACS 非ST段抬高型ACS ST段抬高型ACS ST段抬高型心肌梗死：ST Elevation Myocardial Infarction， STEMI 非ST段抬高型ACS 非ST段抬高型心肌梗死：Non-ST Elevation Myocardial Infarction，NSTEMI 不稳定性心绞痛：Unstable Angina Pectoris， UAP ACS的诊断 临床表现 心电图 心肌酶学 其他：冠心病的危险因素等的评价 临床表现 胸痛：部位、性质、持续时间、伴随症 状及诱发和缓解情况 不典型表现：牙痛、腹痛、手臂痛、下颌痛、头痛等 并发症表现 心功能不全 心律失常 心源性休克 心电图 患者到达急诊后10min内完成12心电图 对心电图正常，而高度怀疑STEMI患者，应该间隔5～10min监测ECG或持续12导联ST段监护，以发现早期STEMI 下壁心梗患者应检查右侧胸壁导联 心电图 需要注意的要点 （1）动态变化；（2）对应心肌节段的局部变化 新出现的左束支传导阻滞、胸前导联R波递增不足应警惕STE-ACS ST段抬高的导联数目与死亡率相关 心电图表现 NSTE-ACS表现为T波改变，和/或ST段压低0.05mV； STE-ACS表现为至少两个相关联导联ST段抬高，和/或T波改变 常用心肌酶谱检测时间 ? 出现时间 /h 高峰时间 /h 持续时间 /d TnI / TnT 2~4 10~24 5~10/5~14 CK-MB 3~4 10~24 3-5 心肌酶标记物 心肌酶标记物 UAP： 心肌酶谱正常或增高小于2倍 NSTMI和STEMI：心肌酶谱增高大于2倍 对于早期就诊病人，心肌酶谱正常应注意其是否在“空白时间窗”内 一旦诊断为STEMI，应尽早再灌注治疗，不必等待心肌梗死的生物学指标 系列的心肌酶谱监测可以用作再灌注治疗后再通的无创性指标 急性冠脉综合征的治疗 建立静脉通路，给氧和持续ECG监测 缓解剧烈胸痛，必要时镇痛治疗 硝酸酯类药物 ?受体阻滞剂 抗血小板制剂阿司匹林等 非ST段抬高的ACS的治疗 抗栓治疗 肠溶阿斯匹林片 氯吡格雷片 肝素，LMWH GPIIb/IIIa 受体拮抗剂 非ST段抬高的ACS的治疗 早期介入治疗 强化抗缺血治疗后，仍有静息或低活动量的复发性心绞痛或心肌缺血 TnT/TnI升高 血流动力学不稳定 心电不稳定 ST段抬高的ACS治疗 再灌注治疗 药物溶栓 直接PCI CABG 再灌注治疗的目的 尽早恢复冠脉血流和心肌再灌注 STEMI的溶栓治疗 机制：以纤维蛋白溶酶激活剂激活血栓中纤维蛋白溶酶原，使转变为纤维蛋白溶酶而溶解血栓 溶栓剂 第一代：尿激酶和链激酶，非选择性 第二代：rt-PA、APCAC和Pro-UK，选择性 t-PA的变异体和SAK，半衰期长 溶栓治疗适应症 持续胸痛半小时以上，硝酸甘油不能缓解 两个或两个以上相邻导联ST段抬高或病史提示AMI和新发LBBB 年龄75岁 时间12小时 溶栓治疗绝对禁忌症 既往任何时候的出血性脑卒中 3个月内的缺血性脑卒中（除非为３个小时内的急性缺血性卒中） 已知结构性脑血管病变（如动静脉畸形） 已知颅内恶性肿瘤（原发或转移） 可疑主动脉夹层破裂 活动性出血或