循证临床实践00.ppt

循证临床实践Evidence based Practice 福建医科大学附属第一医院 陈君敏 (drjunminchen@) 课程介绍 《循证临床实践》重点介绍临床循证实践的技能和方法 如何针对临床遇到的疑难问题查找回答问题的临床研究文献 如何分析解读临床研究文献报告的结果 如何将这些研究结果应用于临床实践 如何开展证据研究 课程旨在帮助临床医生应用当前最佳的研究证据提高诊疗水平。 概 论循证医学的概念 循证医学的起源 循证医学的概念 循证临床实践 循证医学的提出 我们生活在知识爆炸的时代，医学研究的信息呈指数增长。医生要保持自己的知识更新非常困难，而且越来越困难。 医疗资源有限，合理使用有限的医疗资源是各国的普遍要求 传统医学：以经验医学为主，即根据医师的经验直觉来处理病人，这些经验可能来源于： 个人的临床实践积累 专业培训 老师传授 大多数同行的诊疗方法 教科书 专家意见 循证医学（Evidence based Medicine, EBM） 狭义EBM：循证临床实践 Evidence based clinical practice （EBCP） Evidence based practice （EBP） 广义EBM：包括一切医疗卫生服务的循证实践 循证医学概论——概念（小结） EBM起源 概念（慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究依据制定出病人的治疗措施 ） 核心思想（遵循证据） 循证临床实践（EBCP）和广义的EBM EBCP三要素 （临床经验、临床证据、患者意愿） 循证医学概论——证据 证据的概念 证据分类 证据分级 最佳证据 医学证据 医疗决策的依据 依据的优劣决定决策的成败 医疗决策 怀疑病人患某种疾病，医生要决定让病人做某项检查以确诊或排除这种疾病 采用这种检查而不用另一种检查 ？ 病人出现某种临床问题，医生要为病人选择某种治疗措施 采用这种治疗而不用另一种治疗？ 医学证据 这种检查比另一种检查更准确、对病人伤害小、价格便宜，等等 ——何以证明？ 这种治疗措施比另外一种效果更好、副作用较小、以及花费少 ——何以证明？ 能证明……吗？ ×医生的经验直觉 ×医学理论（比如中医的某种学说）推理 ×科学实验（比如动物实验和体外实验） ？教科书 ？专家意见 …… 临床研究作为医学证据（按研究内容分类） 关于病因的临床研究 关于诊断或筛查的临床研究 关于治疗或干预的临床研究 关于预后的临床研究 证据的分类 原始研究证据 观察性研究：队列研究，病例-对照研究，横断面调查，描述性研究，病例系列，个案报告 试验性研究：随机对照试验（RCT），非随机同期对照试验，交叉试验，前后对照试验 二次研究证据：系统评价（SR），临床实践指南，临床决策分析，卫生技术评估，卫生经济学研究 证据分级（干预的临床研究）（ Level of Evidence ，LOE） 一级：所有随机对照试验的系统评价/Meta-分析 二级：单个的样本量足够的RCT结果 三级：设有对照组但未用随机方法分组 四级：无对照的病例观察 五级：专家意见 表1-1、表1-2、图1-1 当前最佳证据 表1-3 评价的基础上应用 研究设计（依证据级别） 系统评价 Systematic Review 选题：要回答的临床问题 拟定纳入标准和排除标准 检索：检索策略和数据库 确定纳入的试验 评价纳入试验的方法学质量 抽取试验的结果数据 汇总分析 讨论总结： 回答问题 常用统计学指标 二分变量（dichotomous) 比值比（Odds Ratio, OR） 危险比（Risk Ratio, RR），或称相对危险度（Relative Risk, RR） 危险差（Risk Reduction, RD），或称绝对危险减少（Absolute Risk Reduction, ARR） 需要治疗的病人数（Number Needed to Treat, NNT） 连续变量（Continuous） 均数差（Mean Difference, MD） 可信区间 （Confidence Interval，CI） 一个试验的结果——效应值点估计 同一试验重复多次，结果不一致——效应值范围 可信区间是指真实的效应值所分布的范围，范围越小，说明对真实效应值的估计越精确 95% CI 指对每一项研究估计的效应值的分布范围，人们有95%的把握认为效应真值是在此区间之内 如果OR或RR的95% CI 不包括1，说明干预组和对照组比较，危险（或比值）的差异有统计学意义，P＜0.05。否则无统计学意义，P＞0.05。 双膦酸盐的疗效比较（vs安慰