事故案例汇编一.docVIP

2014年事故案例汇编 （第一期） 本部各部门、所属各单位： 今年上半年，公司发生多起安全生产事故和不安全事件。为使广大员工深刻吸取事故教训，加强自我保护，防范事故发生，特做如下要求： 1.组织员工学习事故案例，结合岗位实际开展讨论，做到“举一反三”，进一步查找岗位和操作过程中存在的危害，消除事故隐患，防范同类事故重复发生。 2.即将进入夏季高温天气，各单位要采取有效措施，做好防汛、防暑工作，切实加强对电解现场、建筑工地、人员密集场所、危险作业、有限空间作业场所的安全监管。 3.对高风险作业,如：重要设备的启停、起重设备检修、高空作业、临时接电等必须严格执行危险作业审批制度及检修作业票制度，有专人监护，制定专项工作标准，严格落实各项防护措施。同时，高度关注劳务工的现场安全管理。 4.120、160电解系列关停和拆除期间，由于起重设备、叉车、运输车辆、电气焊等设备使用较为频繁，务必要加强设备管理，特别是特种设备、移动设备的检查与维护，及时排查设备隐患，严防设备带病作业。对所有起重设备吊具每班要例行检查，并严格执行使用前安全确认制度，做好相关记录。 5.在进行临时性作业前，对作业环境、作业条件、作业工器具、作业方案、安全防范措施等进行安全确认，充分辨识危险源，并注意与安全相关因素的动态变化，采取有效的防控措施，防止发生事故。 6.各单位要按照“5S”现场管理要求，加强生产现场标准化管理。 7.加强道路交通安全管理，提示员工注意上下班道路交通安全，遵守交规，防范道路交通事故。 案例一： 青铜峡分公司350kA 残极清理皮带轮卷伤人员事故 一、事故经过 2014年1月16日，350kA电解车间残极清理班三组上零点，当班人员23:30到达残极厂房值班室开班前会，23:50现场开始作业。作业到3:00点停止作业，现场作业人员全部到值班室吃夜餐。此时，设备巡视兼放料人员杨荣听到厂房外拖车鸣笛声，就走出值班室前往料仓放料，经过皮带天桥时，听到二次皮带地坑有异常声音，于是下到二次皮带地坑进行查看。在地坑行走过程中杨荣仰面头向西摔倒，右脚卡在了辊筒南侧边缘与轴承座钢架之间的缝隙中，此时，转动的辊筒轴将右脚裤口挂住（白色帆布服），辊筒轴卷着劳保裤继续向轴心方向扯动右腿，杨荣用力拽右腿的劳保裤，最终将劳保裤从大腿部位扯开，杨荣将右脚从轴承座钢架之间的缝隙中抽离开，并用手机向组长马学军求助。3:10组长马学军接到杨荣电话，但未听清通话内容，于是走出值班室进行查看，经过皮带天桥时，发现地坑内的杨荣，马学军立即下到皮带坑，将杨荣从皮带坑背至接班室，同时向车间副主任陈富强汇报。陈富强通知武荣协助马学军用电动车将杨荣送往大门口，并将伤者抬到马学军的私家车上，送往青铜峡市人民医院进行检查、治疗，青铜峡市人民医院诊断小腿胫骨、腓骨骨折。 事故现场照片： 二、事故原因 （一）直接原因 杨荣未遵守350kA电解车间《残极厂房清理皮带坑安全管理规定》第二条“作业人员进入地坑前必须停系统”和第四条“进入地坑时必须两人作业，一人进行清理作业，一人进行现场监护”的规定，杨荣在未停系统、没有监护人的情况下独自进入地坑检查设备异常情况，行走过程中摔倒，导致事故发生。 （二）间接原因 1.350kA车间安全生产责任制落实不到位。对落实分公司2013年12月3日安全生产责任制“约谈”内容整改要求不彻底，没有全面排查到皮带输送机缺少安全防护装置。 2.350kA电解车间对残极清理系统危害辨识及风险评估工作不充分，对输送传动设备防护设施的安装还存在漏洞。 3.针对青铜峡分公司发生的“4.17”业务外包事故、蒙东能源发生的“12.22”残极倾倒事故整改不彻底。 4.350kA电解车间对生产现场设备、环境出现变化时存在的风险未得到充分的重视并制定安全保障方案；车间管理人员对输送皮带漏料严重问题没有从根本上治理，造成员工必须频繁下地坑进行清料作业，使员工作业处于风险之中。 5.350kA电解车间制定《残极厂房清理皮带坑安全管理规定》时，对员工为什么会频繁下地坑、皮带为什么会漏料严重没有从根本上查找原因、解决问题，车间设备管理不到位。 6.350kA电解车间“反违章”工作执行不到位，尤其缺少装置类违章的查处，没有发挥管理人员的作用。对违章检查、纠正治理不及时，违章现象未得到有效控制。 7．分公司生产技术部设备设施隐患排查不到位，对现场存在设备缺陷排查不彻底。 8.分公司安全与环境保护监察部安全监督职责履行不到位，隐患排查不细，员工违章行为没有得到有效控制。 三、事故曝露出的问题 车间管理人员未深刻吸取类似事故事件的教训，对各类事故整改要求在现场管理中没有引起足够的重视，风险辨识和隐患排查整改不彻底，留有死角。 车间安全培训教育不到位。班组员工教育培训效果不好，对员工掌握安全管理规定的有效性