ARDS镇静镇痛进展20140504创新教程分析.pptVIP

ARDS的镇痛镇静进展 徐远达 广州医学院第一附属医院 广州呼吸疾病研究所 内容提要 ARDS的病理生理 镇痛镇静引起的病理生理改变 镇痛镇静对ARDS的肺保护作用 ARDS的镇痛镇静策略 肺实变与肺泡塌陷 低氧血症 剪切力 表面活性物质丧失 生物损伤与MODS 内容提要 ARDS的病理生理 镇痛镇静引起的病理生理改变 镇痛镇静对ARDS的肺保护作用 ARDS的镇痛镇静策略 适度应激 过度应激 维持血压和重 血压过高、 要器官灌注、 心肌缺血、 保持血管内容 心律失常、 积、保证机体 容量过多、 代谢、内环境 心衰、肺水 稳定 肿、胃肠功 能紊乱 血管扩张作用/血管阻力下降或升高 心肌抑制/无抑制 （呈剂量和血药浓度依赖性） BP、CO/CI下降或升高 降低肺动脉压 （与前负荷和后负荷下降有关） 降低心肌氧耗 影响脑的代谢 影响脑的灌注和颅内压 内容提要 ARDS的病理生理 镇痛镇静引起的病理生理改变 镇痛镇静对ARDS的肺保护作用 ARDS的镇痛镇静策略 呼吸窘迫是ARDS突出的临床表现 平静呼吸时，呼吸氧耗占全身氧耗的3-5% 呼吸窘迫使呼吸氧耗增加至50%以上 增加心脏做功，心肌氧耗明显增加 必然导致其他组织缺氧，肠道、肾脏等内脏器官首当其冲 人机对抗、人机不同步性在MV中仍有很高的发生率 ARDS由于肺泡塌陷，肺牵张感受器受刺激后呼吸形式发生改变，及其容易出现人机不同步 包括无效触发、误触发，以及人机对抗等，导致肺损伤加重 后果 呼吸肌疲劳 机械通气时间延长 气管切开比例增加 撤机失败 镇静肌松剂使用增加 VILI VIDD 改善人机同步性可能具有重要意义！ 镇痛镇静后可以更好保证机械通气，改善氧合 呼气末正压或潮气量分布更加均一 使下垂区域的肺泡塌陷有所改善 改善肺的通气/血流比 还可能使平均气道压降低，减轻肺损伤，实现肺保护 内容提要 ARDS的病理生理 镇痛镇静引起的病理生理改变 镇痛镇静对ARDS的肺保护作用 ARDS的镇痛镇静策略 ICU机械通气的病人实施镇静、镇痛治疗可使机械通气时间缩短，并发症减少，住ICU时间缩短。 Crit care Med 2006 oct;34(10)2541-6 Intensive Care Med (2013) 39:910–918 结 果 2013指南 回顾文献（超过18000篇已公开发表的文献）做出了54条陈述和推荐意见。强调 镇痛第一的概念，或‘镇痛先于镇静’，以及ICU患者浅镇静的诸多优势。 同时指南推荐：ARDS患者维持轻度镇静，保 留自主呼吸，避免使用肌松剂 Method Multicenter,double-blind trial 340 patients in ICU with severe ARDS Receive cisatracurium(177)or placebo(162)for 48h Severe ARDS defined as PaO2/FiO2 ＜150 (PEEP ＞5cm H2O,VT 6-8ml/kg) Results 90-day mortality was 31.6% in the cisatracurium group and 40.7% in the placebo group(P=0.08). Mortality at 28 days was 23.7% with cisatracurium and 33.3% with placebo(P=0.05). 由此可见,对重症ARDS患者保留自主呼吸 维持轻度镇静可能是不够的。提示,重症 ARDS应给予深度镇静,甚至肌松剂。 中度镇痛镇静策略 中度镇痛、镇静适用于中度ARDS患者、 ARDS病情改善或者呼吸窘迫不明显者。 临床中常用Ramsay评分或Richmond镇 静躁动评分(RASS评分)来评估镇静深度, 滴定镇静水平,以Ramsay评分3-4分或 RASS-2-+1分作为镇静目标。 轻度镇痛、镇静策略 当ARDS患者病情显著改善，可考虑轻度镇 痛、镇静，以Ramsay评分2～3分为目标。 轻度镇痛、镇静的适应证：为脱机作准备， 或者脱机拔管的患者。 ICU 谵妄监测工具及诊断标准 ICU 意识紊乱评估方法 ( the confusion assessment method for the ICU，CAM-ICU) 重症监护谵妄筛查检