妇科腹腔镜手术技巧解析：.docVIP

腹腔镜下基本手术技术 腹腔镜多需要二氧化碳充盈腹腔以暴露手术视野以进行手术操作，从建立气腹开始，到穿刺以及手术具体操作均与开腹手术有明显区别。特别是腹腔镜手术时腹壁穿刺点位置已固定，手术器械较长，限制了这些特殊手术器械的移动，操作时手术者需要手、眼、脚的相互配合和协调才能完成，因此必须经过特殊的训练，才能达到与进腹一样的熟练程度。套管针 图1-2-1 一般盆腔和下腹部手术的穿刺口选择 1..镜子穿刺点；2.术者右手操作穿刺点；3.术者左手操作穿刺点；4.助手穿刺点 行腹腔镜下卵巢癌全面分期手术时，除上述穿刺口外，在切除大网膜等上腹部手术时，需要增加1～２个穿刺口。穿刺口选择在剑突和脐部中线水平左锁骨中线处，取0.5cm切口用置入５ｃｍ穿刺器用于术者操作，必要时可在剑突和脐部中线水平右锁骨中线处置入５ｃｍ穿刺器用于助手操作。 图1-2-2腹腔镜下卵巢癌全面分期手术的穿刺口选择 对于无需进腹的手术，如外阴癌切除腹股沟淋巴结，第一个穿刺点仍选择在脐部，用于置入镜子。第二个选择在脐耻连线中点处，取1０ｍm大小切口置入１０ｃｍ穿刺器，第三个和第四个穿刺点分别选择于右下腹麦氏点和左下腹麦氏点对应部位，取5ｍm大小切口，置入５ｍｍ穿刺器。 图1-2-3外阴癌手术的穿刺口选择 (二)第一个套管针穿刺置入：套管针的置入是腹腔镜操作中最危险的动作，目前所报道的在腹腔镜手术中导致患者死亡的也主要是穿刺器置入时损伤大血管而导致的大出血，特别是第一个穿刺针的置入，由于其是盲穿，发生并发症的可能性更大，特别是容易导致腹主动脉损伤，一旦发生将导致大出血，病人往往来不及抢救而很快死亡。因此在置入穿刺器时一定要谨慎小心，要时刻记住有损伤大血管的可能。 套管针有可重复使用和一次性使用两种。目前国内使用的多为可重复使用，随着使用次数的增加和反复的清洗消毒，套管针的尖端容易变钝，在穿刺时术者必须增加穿刺压力才能将其置人腹腔，而过大的压力容易使术者失去控制能力。因此，使用钝头套管针较锋利套管针发生并发症的可能性更大。如套管尖端变钝最好磨尖后再使用。 套管针的尖端呈棱锥形或圆锥形，棱锥形套管针通过切割进人腹腔，而圆锥形套管针则是钝性扩张进人腹腔，因此使用棱锥形套管制穿刺时只需要较小的用力即可进入腹腔。 在进行套管针穿刺以前，手术者必须确信：1、套管针尖端锋利；2、皮肤的切口必须足够大，以便在套管针进入时减少不必要的用力，从而减少脏器和血管的损伤。 第一个套管的穿刺有以下几种方法： 1、气腹穿刺法：气腹建立后，用布巾钳或手提拉脐周皮肤(由于妇科医生女性多，手握力有限，我们建议使用布巾钳提拉，在操作时要求术者和助手分别提拉同侧的布巾钳，将腹壁提起以增加腹腔空间)，术者右手持穿刺针，边旋转边向下用力，由腹壁最薄的脐轮部缓慢进入腹腔，切忌用蛮力压入。如果使用一次性穿刺针可不用旋转，直接插入即可。 确定套管针穿刺进入腹腔的依据是：①阻力明显消失：套管针在进人腹腔时首先遇到来自腹直肌腱鞘的阻力，然后是突破腹膜时的阻力，套管针进入腹膜腔后上述阻力消失。②气体冒出：当套管针进入腹腔后，腹腔内的气体通过套管针上的注气孔涌出，证明套管针已进入腹腔。 2、开放切口穿刺法：早在1974年Hanith Iasson首先采用开放性腹腔镜技术，以减少套管针穿刺插入过程中对大血管的损伤。这种技术是垂直脐轮边缘做一个2～3cm的切口，用微型拉勾暴露及锐性切开腹直肌前筋膜，然后用张力缝合线分别在两边缝合，提拉缝线即提起了腹壁，直视下打开腹膜，将套管针置入腹腔，以筋膜两边的张力线绕套管针打结，使腹腔内的空气不致外漏。开放式穿刺法可在事先建立气腹的情况下进行，也可在穿刺后再开始建气腹。待手术结束时将筋膜两边的缝合线相对打结，即可关闭腹腔。 开放性腹腔镜技术一般用于既往有手术史或腹腔炎症史，可疑腹壁粘连严重或腹壁较厚的患者。如果术者上臂力量较差，不能提起腹壁来置入套管针时，最好也采用这种技术。 3、直接穿刺法：这种技术是在没有气腹形成的前提下，将套管针直接穿刺进入腹腔。其方法也是先在脐轮作一小切口，然后提起腹壁将套管针直接穿刺置人腹腔。在操作过程中，必须注意使皮肤切口与穿刺套管针的外径相适应，并且保证套管针的尖端足够锋利，套管针进入后，首先用腹腔镜放在套管针套管的人口处检查其前端是否进入腹腔内，这种方法可以节省气腹针穿刺验证和充气的时间。但直接穿刺法血管和脏器损伤的机会增加，要求术者有很丰富的穿刺技术。 4、特殊情况下的穿刺方法 过度肥胖患者：过度肥胖患者的腹壁肥厚，脐轮深陷在皮肤表面下方2cm，甚至更多，当患者水平截石位时，脐孔恰在主动脉分叉下方。全麻后，用布巾钳提起脐轮部皮肤可使其改变位置，在提起的脐轮下做切口，布巾钳垂直向上提起脐轮，气腹针垂直由脐轮部穿刺进入腹腔，然后进行充气，至少使腹腔内压达到15mm