儿童围术期管理：教案分析.pptVIP

儿童先心病围术期管理 先心病发病率7-8‰，我国每年新生约15-20万例 病例日趋低龄、低体重化 心血管畸形复杂化 手术方案多样化 监护治疗个体化 诊治有待规范化 基础知识 围术期管理涵义—— 术前：儿内科、心外科 术中：麻醉科、心外科、体外循环组 术后：心外ICU、心外科、儿内科 诊断－监测－治疗 心－肺－肝－肾－脑－血液－感染 多学科团队 儿科年龄分期 胎儿期：从精卵结合到出生，在母体子宫经历约280天 新生儿期：自胎儿娩出、脐带结扎起至生后28天 婴儿期：出生28天到满1岁之前，又称乳儿期 幼儿期：1岁后到满3岁之前 学龄前期：3岁后到入小学（6-7岁）前 学龄期：从小学（6-7岁）到青春期（女12岁男13岁）之前 青春期：女孩从11-12岁起到17-18岁，男孩从13-14岁起到 18-20岁，又称青少年期 身高： 2-12岁 身高（cm）=年龄×5（cm）＋75（cm） 体重： 6月内 体重（kg）=出生体重（kg）+月龄×0.7 6-12月 体重（kg）=出生体重（kg）+6×0.7＋（月龄－6）×0.5 2-12岁 体重（kg）=年龄×2+8 （kg） 血压： 收缩压（mmHg）=80（mmHg）+年龄×2 舒张压（mmHg）＝收缩压×2/3 HR BP RR Blood gas Fluid and calorie 脏器损害1 脏器损害2 围术期管理 术前管理 一般准备 心理准备： 生理准备： 锻炼呼吸咳痰戒烟；输血补液；预防感染；胃肠准备； 热卡蛋白质维生素；术前操作 特殊准备 治疗营养不良，改善肺、肝、肾功能，控制血糖和凝血异常 强调早期发现、明确诊断 术前1~2天询问病史和体格检查，了解是否存在慢性内科疾病（如糖尿病、惊厥、哮喘、长期服用华法林等）和未控制的急性内科疾病（如肺炎、上呼吸道感染、中耳炎） 辅助检查：胸部X光片、心电图、心脏超声等；血细胞计数、PT＋APTT、电解质测定、血型和输血前检查、血气分析、尿液分析等 青紫： 右室流出道梗阻、肺血流减少 右向左分流 肺实质疾病（高浓度吸氧减轻） PPHN （高氧高通气减轻） 体循环灌注不足： 左心梗阻 心功能减退（除外先心有败血症、血液和代谢异常等诱因） 心肌病 呼吸困难： 肺静脉回流受阻，肺血淤积 大量左向右分流，肺充血 右向左分流，低氧血症兴奋呼吸中枢 肺部疾病、贫血、代谢异常等 缓解心力衰竭，最大程度调整通气和营养状况 纠正低温、低糖、脱水、低钾血症、贫血、出血性疾病等 对肺高压者防治感染、强心、扩张肺血管 对紫绀型先心病，适当吸氧、血液稀释、镇静，预防缺氧发作 对动脉导管依赖型复杂先心病（作用于体循环和肺循环血流），避免高浓度吸氧，给予PGE1、正性肌力药物、气管插管机械通气、急诊介入等，使纠正缺氧、酸中毒、肾功能不全等，为手术赢得时间 急诊手术适应症探讨 ⑴ 体温可有波动但峰值呈下降趋势，术前48h体温 38-38.5℃ ⑵ 白细胞总数下降15.0×109/L ⑶ CRP10mg/L ⑷ 细湿罗音松散，胸片提示肺渗出改善，尽管未完全吸收 ⑸ 空气或氧吸入时动脉血气改善或维持状态（75%- 80%），机械通气下动脉血气基本正常或低氧血症改善 ⑹ 超声心动图提示心室水平由双向或右向左分流转为左向 右分流倾向 ⑺ 心脏形态、肝脏肿大、低体重等不是手术反指征 ⑻ 脏器功能评估： 先心病者伴心外畸形约25%，包括智力 低下，代谢紊乱，呼吸道、消化道、肾、尿道、肢端、脊 柱畸形，中枢神经系统病变等症状 术中管理 术中监测项目 心电图导联 体温监测 氧饱和度探头 动脉和静脉插管 导尿管和鼻胃管 心房和肺动脉测压管 经胸经食道超声心动图 胸腔引流管 起搏导线 术中输液量包括： 生理维持量 0~10kg----需水100ml/(kg.d) 等于 4ml/kg  11~20kg----需水50kml/(kg.d) 等于2ml/kg 20kg以上-----需水20ml/(kg.d) 等于1ml/kg 术前缺失量 术前禁食＋不正常失水 手术额外丢失量 包括手术创面蒸发、创伤造成液体进入第三间隙、失血等 一般按2~6ml/（kg h）计算 术中输液速度： 术前缺失量通常在第1h输入半量，其余2h内输完 生理需要量