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烟花爆竹经营企业安全标准化 考 评 申 请 表 申请单位： 申请日期： 年 月 日 山西省安全生产监督管理局制 一、企业基本情况表 企业名称 单位地址 企业性质 □国有 □集体 □私营 □外资（含外资控股） 固定资产 万元 产值 万元 销 售 额 万元 从业人员 人 安全管理人员 人 法定代表人 电 话 仓库保管 守卫人员 人 联 系 人 电 话 传 真 手 机 电子信箱 1．本次申请： □一级 □二级 2．如果企业是某集团公司的成员单位，请注明集团公司名称： 3．如果已取得质量或环境等管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构： 4．本企业安全标准化牵头部门： 5．本企业安全标准化自评小组主要成员（总经理、主管领导、安全标准化牵头部门负责人、安全员） 姓名 职务/职称 联系电话 备注 组长 成员 二、企业重要信息表 1．本企业经营的主要产品名称、级别、规模 产品名称 产品级别 年经营规模（箱/吨） 备 注 2．近三年本企业发生重伤、死亡或其它重大爆炸事故和职业病的情况： 3．近几年本企业安全管理状况（主要管理措施及主要业绩）： 三、其它事项表 1. 企业在提交申请书时，应附如下文件资料： ◇企业基本情况简介 ◇烟花爆竹经营许可证复印件 ◇工商营业执照复印件 ◇安全标准化管理制度清单 ◇安全生产组织机构及安全管理人员名录 ◇相关人员培训合格资质证明复印件 ◇从业人员工伤保险证明复印件 ◇特种设备清单和检测合格证明复印件 ◇事故应急救援预案 ◇库房平面布置图 ◇消防设施清单 ◇事故记录和隐患整改记录等其它相关资料 ◇安全评价报告提出的问题和整改、验收及结论性意见 ◇自评分值汇总表 ◇自评报告 ◇考评机构需要的其它材料 2．企业是否同意遵守考核评级要求，并能提供考评所必需的真实信息。 □是 □否 3. 企业自评得分： 4. 企业自评结论： 法定代表人(签名)： （申请单位盖章） 年 月 日 四、审查意见表 1．县级安全生产监督管理部门审查意见： 签字 （盖章） 年 月 日 2．市级安全生产监督管理部门审查意见： 签字 （盖章） 年 月 日 3．考评机构考评意见： 签字 （盖章） 年 月 日 4．备注： 烟花爆竹经营企业 安全标准化规范（试行） 山东省安全生产监督管理局 二00七年六月 目 录 1. 编制目的……………………………………………………… 1 2. 适用范围……………………………………………………… 1 3. 引用文件……………………………………………………… 1 4. 管理方法……………………………………………………… 2 5. 主要内容……………………………………………………… 2 6. 考评要素……………………………………………………… 2 表1经营企业安全标准化考评要素表…………………… 3 7. 标准分值……………………………………………………… 5 表2 经营企业安全标准化标准分值表…………………… 5 8. 分值汇总……………………………………………………… 6 表3 经营企业安全标准化考评分值汇总表……………… 6 9. 考评报告……………………………………………………… 7 表4 经营企业安全标准化考评报告……………… 7 10.经营企业考评内容和标准…………………………………… 8 表5 安全生产管理考评表……………………………… 8 表6 库房选址和布局考评表…………………………… 13 表7库区设施考评表…………………………………… 14 表8 A级库房考评表………………………………… 15 表9 C级库房考评表………………………………… 18 表10 运输和配送考评表………………………………… 20 表11 安全文化与绩效考