615创三甲工作总结及下一步工作安排).ppt

* * 谢谢大家！ * * 再读、细读三甲标准 * * 要潜心研读标准，反复学习，收集有关资料 那些资料是“有关资料”？ 卫生部《重症医学科建设与管理指南（试行） 《急诊科建设与管理指南（试行）》； 《国家基本药物临床应用指南》（卫办药政发[2009]232号； 《城乡医院对口支援工作管理办法（试行）》 《关于对艾滋病病毒感染者和艾滋病病人的管理意见》； 卫生部第80号令《公共场所卫生管理细则实施条例》； 《国家卫生统计信息网络直报管理规定（试行）》的通知 卫生部《关于加强部属高等学校临床教学的暂行规定》1992.02.17 卫生部【2010】12号文《关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知》 卫生部【2010】7号文《关于改进公立医院服务管理方便群众看病就医若干意见》 * * “有关资料”从哪里去梳理搜集？三级甲等医院等级评审评审员手册.xls 对照“依据链接”去下载相应的管理法律法规 * * 进行纵向解读（七章，1-6章有67节342条，636款，每款按照PDCA） 然后进行横向梳理(系列制度、系列流程、系列教学培训，系列专项管理等) 读 懂 标 准——了解标准之间的内在逻辑关系 找出难点、重点 找出差距 * * 各种制度一般都要求制定出流程图医疗安全不良事件报告流程.doc * * 标准的重点与难点内容 （如何准备） * * 计划 执行 检查 再执行重点1 重点2  问题 原因 * * 重点1：计划（P）→执行(D) 计划（P）： 法律法规、规章制度、岗位职责、诊疗指南、技术规范、操作流程、实施方案 、预案等。 * * 梳理全院各类规章制度 下发存在形式: 红头文件; 标明制订、修订、新订日期（院、科二级）; 制度（流程）名称、目录、页数清晰明了; 形成系列丛书，各部门、各科室均配备：如《医院应急预案汇编》，《医院工作人员岗位职责汇编》《医院规章制度汇编》 《临床诊疗指南》、《临床技术操作规范》等创三甲文书汇编.doc 重点制度、流程分别印制小手册下发，人手一册,人人知晓; * * 主要问题 规章制度缺失、不健全； 规章制度未有修订、更新--无持续质量改进； 科室未有相应规章制度； 只有规章制度没有相关工作流程--没有流程，执行制度过程中的细节就难以协调一致，就会出现各种解释和版本 * * 执行（D）：记录； 各项工作开展原始记录不全 无记录，纸质、图片、信息系统均无处调阅 记录不全，缺时间（明确到几点钟）、缺人员（参会比例达不到要求，考核的人数）、缺数字、缺事项、缺内容； 记录不符合要求，该记的未记； 记录差错，与实际情况不符合——涉嫌造假（修长假的，在手术台上的，在出差的）； * * 预 案:共涉及56处 对预案需要特别提出来引起重视 类别：院、科两级预案（医院和科室有应急预案汇编） 内容： 制定预案：组织管理、人员技术、设备、后勤、通讯: 要有明确的时间、地点、人物，每一个环节都要落实到具体的人 。 * * 预案的培训、演练：所有预案要有培训和演练，需要人人过关。 培训： 计划——年计划，月计划 记录——时间、地点、参加人员(签到表，签到人数的比例大于80% ，) 内容——（培训课件，图片、必要时录像） 演练：实地培训、演练（照片或录像）； 考核——标准、办法、结果记载（分数记载，答题试卷） 问题、分析：归因分析-对演练的结果进行因果分析 持续改进：改进措施 * * 重点2：检查（c）→再执行（A） 检查、督导(定期多久？)：有记录、发现问题（怎么发现问题，个案追踪？系统追踪？）；追踪检查法.ppt 评价：用什么指标体系？（病历质量？危急值漏报率？不良事件迟报漏报率？满意度？） 分析: 怎样分析原因？质控工具使用？ 制定措施： 反馈与再执行（如何落实）：责任部门、责任人等。 → * * 第二阶段（持续质量改进阶段，攻坚克难） 第二阶段 2015.9-11 全院第一轮PDCA检查 全面落实363个条款， 完整准备资料（资料盒目录制定与统一） 掌握检查手段（系统追踪，个案追踪