围手术期的糖尿病管理教案分析.pptVIP

围手术期的糖尿病管理 邢台市人民医院内分泌科 石振峰 病例1 男，58岁，高血压病史10年，意识不清2小时入院。脑CT示脑出血约20毫升保守治疗病情进行加重手术治疗。术后并肺部感染积极综合治疗14天死亡 入院时血糖12。3MMOL/L。糖化11。2住院期间应用胰岛素降血糖，血糖控制范围7。1—10。6 纠纷其中2点（1）没有糖尿病（2）血糖控制不好 院内血糖升高的分类 已知糖尿病：住院前已被诊断为糖尿病并接受降糖治疗 新诊断糖尿病：住院期间血糖升高符合糖尿病诊断标准并在出院后进一步确诊 院内相关高血糖：住院期间血糖升高但在出院后恢复正常 冠心病患者常合并高血糖 住院患者血糖控制状况不佳 2013年ADA糖尿病诊疗指南 目前糖尿病的诊断标准 l???????? A1C≥6.5%。试验应该用美国糖化血红蛋白标准化计划组织（National Glycohemoglobin Standardization Program，NGSP）认证的方法进行，并与糖尿病控制和并发症研究（Diabetes Control and Complications Trial，DCCT）的检测进行标化。或 l???????? 空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L。空腹的定义是至少8小时未摄入热量。或 l?????? 口服糖耐量试验（OGTT）2h血糖≥11.1 mmol/L。试验应按世界卫生组织（WHO）的标准进行，用相当于75 g无水葡萄糖溶于水作为糖负荷。或 l???????? 在有高血糖典型症状或高血糖危象的患者，随机血糖≥11.1 mmol/L。 l???????? 如无明确的高血糖，结果应重复检测确认 应激性高血糖(stress hyperglycemia) 世界卫生组织(WHO)将空腹血糖浓度范围定为(6.1～7.0) mmol/L和餐后为(8.1～11.0)mmol/L，高于此上限者为糖尿病性高血糖［1］。无糖尿病的患者在应激状态下出现的高血糖，被称为应激性高血糖(stress hyperglycemia)。应激性高血糖的经典定义为血糖≥11.1 mmol/L［2］。事实上，对应激性高血糖水平仍没有一个明确的限定。其非常严格的定义为：入院后随机测定2次以上其空腹血糖≥6.9 mmol/L，或随机血糖≥11.1 mmol/L者，即可诊断为应激性高血糖［3］。 应激性高血糖 急危重疾病出现应激性高血糖在临床上相当常见，应激性高血糖对机体既有益处，又有危害；其益处在于早期的高血糖状态给病变部位炎症组织和组织修复提供能量的底物，促进抗感染和病变的愈合，保证机体防卫和生命活动功能的正常进行；其危害是高血糖与患者病情恶化、营养供给不足、感染、各种并发症发生、多器官功能不全综合征、病死率等增加密切相 血糖水平和住院结局的关系 高血糖是多种疾病的危险因素 危重患者死亡率 心肌梗死 中风 手术并发症（感染，伤口愈合延迟） 合并高血糖时患者住院时间显著延长 合并高血糖时住院患者死亡率显著增加 高血糖增加重症患者的院内死亡率 糖尿病患者与手术 手术对糖尿病的影响 应激是围手术期中引起血糖波动的最主要因素 应激分泌大量胰岛素抵抗激素和炎症细胞因子,使血糖升高 全身骨骼肌对胰岛素敏感性下降 应激使分解代谢增加，糖异生、糖原分解、蛋白质分解、脂肪分解、酮体生成等反应明显加强 血糖控制不佳对手术的影响 导致代谢紊乱和急慢性并发症； 抵抗力下降，容易并发感染； 组织修复能力差，影响伤口愈合； 增加手术复杂性和手术并发症，增加手术风险； 住院时间延长，费用增加，死亡率增高。 外科危重患者强化胰岛素治疗的意义 ——比利时Leuven研究1 外科危重患者强化胰岛素治疗：显著降低并发症发生率 强化治疗组：98.7%患者应用胰岛素，最终空腹血糖5.7±1.1mmol/L 常规治疗组：39.2%患者应用胰岛素，最终空腹血糖8.5±1.8mmol/L 外科危重患者强化胰岛素治疗：显著减少住院天数和死亡率 需要在ICU住院2周以上的患者减少39％ 糖尿病患者手术治疗的基本原则 安全性 确认患者对手术和麻醉的耐受性 简单性 有多大的手术创伤，将会引起多大的内分泌紊乱 敏感性 低血糖风险使代谢控制不应当在血糖正常化 目 录 外科手术与糖尿病之间相互影响 术前准备 术中处理 术后处理 胰岛素泵在围手术期的应用 手术前评估－病史回顾 糖尿病确诊日期 目前症状 治疗方案，包括药物(和/或胰岛素)的种类、剂量、使用时间 服用的OTC药品 目前体重和曾经最大体重 住院史：包括手术和其他疾病 LMP和生育史（仅对女性病人） 过敏史