核技术应用单位放射性同位素与射线装置安全和防护年度评估报告(试行)模板资料.docVIP

附件： 核技术应用单位放射性同位素与射线装置安全和防护年度评估报告（试行） （20XX年度） 填报单位： （单位公章） 所属辖市区： 填报人： 联系电话： 填报日期： 年 月 日 一、单位基本信息 单位名称 　 单位地址 　 法人代表 　 辐射防护负责人 　 联系人 　 联系电话 　 辐射安全许可情况 许可的种类和范围 辐射安全许可证号 发证日期和有效期 发证部门 　 　 　 　 辐射项目环评审批情况 　 项目名称 审批时间 审批部门 审批文号 1 2 … 辐射项目环保竣工验收情况 验收监测单位 验收时间 验收部门 验收文号 1 2 … 本年度单位基本信息变动情况 变动内容 是/否 如是，变更情况备注 法人变更 　 　 单位名称变更 　 　 辐射防护负责人变更 　 　 核技术利用项目新、改、扩及退役活动 　 　 许可种类和范围变更 　 　 填报说明：1、辐射项目的环评审批及验收应将本单位领取辐射安全许可证以来的所有项目进行梳理并逐一填写执行情况；2、审批及验收文号如没有的可不填写；3、内容较多不够填写的请另行附页说明。 二、设备台账统计 序号 装置名称 工作场所 核素名称 /射线装置型号 所属类别 /场所等级 出厂活度（Bq） /电压电流参数（kV、mA） /年最大用量（Bq） 环评审批时间 环保验收时间 设备状态 及备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 … 填报说明：1、本表格填报单位目前实际在用及贮存的设备，明细可以和许可证副本不一致；2、环保审批时间和环保验收时间与表一中的填报信息一致，没有履行手续的填写“未环评”或“未验收”；3、如有不一致或其它未尽事宜请在备注栏填写原因或理由；4、内容较多不够填的写请另行附页说明。 三、人员信息统计 序号 姓名 性别 工作岗位 在岗时间及变动情况 辐射安全和防护培训 个人剂量（mSv） 备注 最近一次培训时间 证书编号 一季度 二季度 三季度 四季度 全年累计 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 … 填报说明：1、本表格填报单位所有辐射工作人员的培训、剂量及体检统计结果，填报单位对上报结果负责，环保部门监督检查中抽查原件；2、备注栏填写统计数据缺失或异常情况的说明，如有数据超标等需详细说明的单独附页。四、管理制度落实及隐患整改 辐射安全防护设施运维状况 　 是否合格（有效）及正常使用 辐射环境监测结果 　 安全联锁装置有效性 　 工作状态指示灯有效性 　 电离辐射警示标识规范性 　 监控设备有效性 　 监测设备（巡测仪、表面沾污仪等）检定有效及定期自行监测记录 　 个人报警装置（报警仪）有效性 　 个人防护用品使用情况 　 辐射安全防护制度及落实状况 　 是否及时更新并确保有效性 辐射安全和防护管理机构 　 辐射安全管理制度 　 辐射设备操作规程 　 辐射监测方案 　 事故应急预案 　 档案管理是否清晰和分类明确 　 环保部门最近一次检查提出的问题整改落实情况 　 存在的安全隐患及其整改情况 　 环境信访纠纷处理情况 　 五、附件及情况说明 1、辐射安全许可证正副本 2、具有资质单位出具的辐射环境监测报告 3、上一年度环保部门现场辐射安全监督检查记录 4、表格中未尽事宜的情况说明（根据需要添加，如安全隐患整改情况汇报、辐射事故情况汇报、放射工作人员剂量体检不达标原因情况说明、未履