肺炎讲课要点分析.ppt

肺 炎pneumonia珠江医院呼吸科 樊慧珍 定义 发生在终末气道、肺泡及肺间质的炎症。 可由多种因素引起，如： 微生物：细菌、病毒、衣原体、支原体、真菌、寄生虫等， 其他如理化、免疫、过敏、药物因素等亦能引起肺炎。 流行病学 老年或机体免疫力低下者（用免疫抑制剂、器官移植、肿瘤、糖尿病、尿毒症、嗜酒、药瘾、艾滋病、或久病体衰者）伴发肺炎时，病死率尤高。 病因和发病机制 肺炎的发生取决于：病原体和宿主 病原体数量多，毒力强，宿主免疫力低下可发生肺炎。 病因和发病机制 空气吸入 血流播散 临近感染部位蔓延 上呼吸道定植菌误吸 胃－食管反流和人工气道的致病菌（HAP) 物理、化学和过敏性肺炎 放射性肺炎 剂量20Gy 肺广泛纤维化 化学性肺炎 呼吸衰竭或ARDS 嗜酸性粒细胞性肺炎 过敏原外界侵入 感染性 自身免疫性 变态反应或异常免疫反应 EOS浸润症，可为斑片、云雾状散在或游走性病灶，血EOS↑，伴有轻或重的呼吸系统症状。 根据患病环境分类 社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia， CAP）：医院外罹患的感染性肺实质炎症。 医院获得性肺炎（hospital- acquired pneumonia ，HAP）：入院48小时后在医院内发生的肺炎。 诊断依据 新近出现的咳嗽、咳痰，症状加重，脓痰，伴或不伴胸痛。 发热。 肺实变体征和（或）湿啰音。 WBC10?109/L或 4?109 /L，伴或不伴核左移。 X线：肺部斑片状阴影或间质改变，可伴胸腔积液。 解剖分类 大叶性（肺泡性）肺炎? 小叶性（支气管性）肺炎 ? 间质性肺炎? 大叶性肺炎 肺段一部分或整个肺段、肺叶发生炎变. 典型病例表现为肺实变，而支气管一般未被累及。 致病菌多为肺炎球菌。 X线：肺叶或肺段的实变阴影。 小叶性肺炎 病原体通过支气管侵入，引起细支气管、终末细支气管和肺泡的炎症。 常见于支气管炎、支气管扩张、上呼吸道病毒感染、重危病人。 病原体有肺炎球菌、葡萄球菌、腺病毒、流感病毒以及肺炎支原体等。 X线显示为沿着肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘密度浅而模糊。 间质性肺炎 肺间质为主的炎症 细菌、病毒、支原体、衣原体等引起 病变累及支气管壁及周围组织，肺泡壁增生及间质水肿。 呼吸道症状轻，异常体征少。 X线表现为一侧或双侧肺下部的不规则条索状阴影，从肺门向外伸展，可呈网状，其间有许多小片肺不张阴影。 临床表现 咳嗽、咳痰，脓痰或血痰，发热，呼吸困难，胸痛，鼻翼扇动，紫绀 体征：叩诊浊音，语颤增强，湿啰音，支气管呼吸音 有胸腔积液者，有相应的体征 胸部X线改变 鉴别诊断 肺结核 肺癌 急性肺脓肿 肺栓塞 评估严重程度 病史：年龄65岁，有基础疾病 体征：RF30次/分，P120次/分, BP 90/60mmHg, T40度或35度，意识障碍，肺外感染灶 实验室检查：PaO260mmHg,氧合指数300,肾功损害，贫血，低蛋白血症，凝血功能异常 X线：多肺叶，空洞，迅速扩散 重症肺炎的诊断 意识障碍 呼吸频率30次/分 PaO260mmHg, 氧合指数300, 需行机械通气 BP 90/60mmHg 胸片：多肺叶受累，48小时内病变扩大50％以上 少尿：尿量20ml/h或80ml/h，急性肾衰 确定病原体 痰液定量培养≥107cfu/ml 经纤支镜或人工气道吸引痰培养≥105cfu/ml BAL ≥104cfu/ml PSB ≥103cfu/ml 血和胸水培养 治 疗 青壮年，无基础疾病的CAP：大环内酯类、青霉素类、第一代头孢，喹喏酮类 老年人、基础疾病，住院CAP:第二、三代头孢，?-内酰胺类/抑制剂、喹喏酮类，可联合大环内酯或氨基糖苷类 HAP：第二、三代头孢，?-内酰胺类/抑制剂、喹喏酮类、碳青霉烯类 重症肺炎的治 疗 足量、联合 CAP：大环内酯类联合第三代头孢或?-内酰胺类/抑制剂、碳青霉烯类喹喏酮类 青霉素过敏:喹喏酮类联合氨基糖苷类 HAP：喹喏酮类或氨基糖苷类联合抗假单孢菌的第三代头孢，?-内酰胺类/抑制剂、碳青霉烯类，必要时联合万古霉素 肺炎球菌肺炎 定义 由肺炎链球菌引起，占院外感染肺炎中半数。肺段或肺叶呈急性炎性实变，患者有寒战、高热、胸痛、咳嗽和血痰等症状。近年来由于抗菌药物的广泛应用，临床上轻症或不典型病例较多见。 病因、发病机制 呼吸道正常菌群，免疫力下降时致病。 冬春季节好发，与呼吸道病毒感染有关，常为健康人，男性多见。 机理：寒冷、醉酒或全麻→机体防御功能↓→细菌→下呼吸道→肺泡壁水肿，红细胞、白细胞渗出→细菌经Cohn氏孔扩散→蔓延至整个肺段或肺叶。 病理 充血期 红肝变期 灰肝变期 消散期 多数