静脉性溃疡治疗要点分析.pptVIP

下肢慢性静脉性溃疡的病因及治疗 血管外科 一、概述 下肢静脉性溃疡（leg vernous ulcer，LVU）多由静脉功能不全所致，亦称静脉瘀滞性溃疡，成年人发病率约为0.3%-1%，占下肢慢性溃疡的80% 。溃疡迁延难愈，或愈合后反复发作，严重影响人们的正常生活和工作。有些溃疡甚至会癌变而需要“截肢” 。 二、中医理论 下肢静脉性溃疡属中医“臁疮”范畴。古今医家多认为“腐”、“虚”、“瘀”为本病基本病机。病名首见于宋代《疮疡经验全书》， 《外科启玄》又称本病为“裤口毒” 、“裙边疮”等。后因患病后长年不敛，愈后每易复发，故称“老烂脚”。 三、好发部位 常见发病部位为小腿中下段前内侧面 ,即足靴区(gaiter area) ,其次是内踝、外踝和足背区。下肢静脉性溃疡可为单发 ,也有的多发;有的长期不愈 ,有的则反复发作;极少数溃疡变为巨大溃疡 ,深及深筋膜 ,甚至发生恶变。 四、发病机理 1、静脉返流和静脉高压 2、交通静脉功能不全 3、小腿肌泵功能不全 1、静脉返流和静脉高压 目前已公认：持续的静脉高压可引起局部血液循环和组织吸收障碍、代谢产物堆积、组织营养不良、下肢水肿和皮肤营养改变，是引起静脉性溃疡的主要原因。 2、交通静脉功能不全 功能正常的交通静脉由于瓣膜的作用，可保证由下肢浅静脉系统向深静脉系统的单向引流；而当功能不全时，下肢深静脉的血流会通过功能不全的交通静脉逆流入浅静脉，引起小腿浅静脉淤血，组织缺氧，导致相应的皮肤改变，严重时形成溃疡。 3、小腿肌泵功能不全 腓肠肌泵主要是由小腿肌肉和肌肉间静脉窦组成，收缩是它可以排出超过小腿容量60%的静脉血，使静脉压下降。 当各种原因引起的腓肠肌泵功能不全时，下肢静脉压升高，就可能导致静脉性溃疡形成。 有研究表明：良好的腓肠肌泵功能，可以将存在中度返流的肢体溃疡发生率由63%降至30%，严重返流的肢体溃疡发生率由70%降至41%；相反，腓肠肌泵功能不良的肢体，即使仅存在轻度返流，亦可有明显高于正常的溃疡发生率（32%）。 五、慢性静脉性溃疡的诊断 诊断的步骤应先从病史和临床检查开始。 1.认真询问患者的发病史，有无静脉疾病史，如浅静脉曲张、深静脉血栓、凝血性疾病以及静脉疾病家族史等； 2.对患肢应认真进行检查，有无浅静脉曲张、疼痛、水肿、静脉性炎症以及溃疡的部位和数量。 3.静脉性溃疡几乎都发生在足靴区，其在踝部的分布：中部70%，侧面20%，双侧面10%。溃疡的边缘不规则且光滑，具有白色的新生表皮。溃疡的基底通常是粉红色的有颗粒样组织，并常覆盖着黄绿色蜕皮。溃疡周围的皮肤具有慢性下肢静脉功能不全（CVI）引起的皮肤损害：水肿、色素沉着、硬化、皮炎、皮肤纤维化、静脉曲张。 六、治疗 1.保守或药物治疗 ①药物治疗②加压疗法③小腿肌肉锻炼 2.外科治疗 ① 硬化剂治疗② 浅静脉手术③深静脉瓣膜重建手术④交通静脉结扎手术⑤皮肤移植 3.中医治疗 1.保守或药物治疗 ①药物治疗 包括抗生素、溶酶体、生长因子 ,其治疗效果目前尚有争议 。 ②加压疗法 加压疗法是静脉性溃疡非手术治疗的重要措施，原理：通过对小腿施加的压力达到减少静脉返流、促进回流、增加腓肠肌泵功能以及减轻淤血和水肿。包括使用弹力绷带 ,弹力袜或循环驱动治疗仪等 。 ③小腿肌肉锻炼 由于许多静脉性溃疡患者存在腓肠肌泵功能减弱，可以通过体育锻炼改善下肢血流动力学环境，达到促进溃疡愈合的目的。 2.外科治疗 ① 硬化剂治疗 主要针对浅静脉曲张的治疗。由于85%以上的静脉性溃疡患者都存在浅静脉返流，因此，硬化剂对于许多类型的静脉曲张都是一种治疗选择。硬化剂导致血管内皮细胞的水肿和破坏，从而使其浅静脉闭合。 ② 浅静脉手术 是治疗静脉性溃疡最基本的和不可少得手段。常用方法有：隐静脉结扎、抽剥，电凝法，激光或射频腔内闭塞等。 我院采用的手术方式是：大隐静脉高位结扎+主干抽剥+曲张分支静脉点状切除术。尤其是对于溃疡周围的缝扎及溃疡区的缝扎有利于溃疡愈合。 ③深静脉瓣膜重建手术 对于已确定有深静脉瓣膜关闭不全的患者 ,应采用瓣膜修补、瓣膜重建或替代瓣膜等