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锦医2003级临床医学专业 临床见习、实习课题 病案讲述及讨论 北京大学首钢医院神经内科 高晓红 病例讲述（一）  ■ 病史简述： 患者男性，18岁，主因“发作性四肢抽搐伴意识障碍3小时”入院。患者于3小时前突发四肢强直性痉挛，双上肢屈曲，双下肢伸直，头颈向后仰，全身僵直，继而出现四肢抽搐，伴双眼上翻、牙关紧闭、口溢白沫，伴意识丧失及小便失禁，持续一分钟抽搐逐渐缓解，随后意识逐渐转清，醒后不能回忆刚发生的事情，诉头痛及全身疼痛，无肢体瘫及言语障碍。既往10年前出现四肢抽搐，每年发作数次，未予系统治疗。幼年在东北农村生活。  ■查体： 营养良好，头部、躯干及四肢皮下均可触及有多个小结节，神情语利，双瞳孔等大等园，光反应灵敏，面纹对称，伸舌正中，四肢肌力正常，肌张力正常，无病理症，感觉检查正常，共济运动稳准。化验：血尿便常规、血清酶、肝肾功能正常，电解质正常。血间接血凝补体结合及酶联免疫吸附试验阳性。 头CT:两侧大脑半球可见多发点状高密度影，有环形钙化。 ■影像资料: ■诊断： 定位诊断：广泛大脑皮层(额叶运动区） 定性诊断：继发性癫痫 全面强直－阵挛性发作 病因分析：脑囊虫 依据：1.既往生活史（幼时生活在农村） 2.皮下多发小结节 3.化验：血清补体结合试验＋ 周围血嗜酸粒细胞↑ 4.影像学检查：CT 需进一步完善的检查：脑电图；腰穿。 ■治疗 苯巴比妥钠0.1肌注 Q8h，发作时可给予肌注地西泮10mg，必要时给予静推地西泮，切记慢推，以防呼吸减慢或停止。 降颅压：20％甘露醇250ml 静点 病情稳定后，给予丙戊酸钠0.2 Tid或苯妥英钠0.1 Tid。 脑囊虫的治疗：病原治疗 吡喹酮 手术：颅内单个病灶效果好。 总结：癫痫 Epilepsy 是多种病因引起的大脑慢性病变，特征为神经元过度电位发放，导致临床上出现反复、短暂、形式固定的发作性症状。 病因分类：1.原发性 2.隐源性 3.症状性 癫痫发作临床分类－依24届国际癫痫学术会议制定分类 ＊ 部分性发作 partial seizures 单纯部分性发作 不伴意识障碍 复杂部分性发作 伴意识障碍 部分发作发展至继发全身发作 ＊全面性发作 generalized seizures 失神和不典型失神发作 肌阵挛发作－单一或多发 强直性发作 阵挛性发作 强直－阵挛性发作 General Tonic–Clonic Seizure 无张力性发作 癫痫的脑电图 表现癫痫样波：棘波、尖波、棘慢复合波、多棘慢复合波。 全面性发作：脑电图多表现持续时间长棘慢或多棘慢复合波。 部分性发作：脑电图多为间断性或单个局限性棘波、尖波、棘（尖）慢复合波。 诊断： ■病史 临床表现 电生理 诊断步骤： ■依1.病因分类2.临床分类综合确定癫痫诊断 鉴别诊断： 晕厥 血管迷走性晕厥 心源性晕厥 直立性低血压性晕厥 排尿性晕厥 咳嗽性晕厥 短暂性脑缺血发作 脑干一过性缺血 偏头痛 头痛性癫痫 癔病 治疗原则： 病因治疗 针对病因治疗 脑囊虫 代谢性疾病（低血糖性脑病 缺氧性脑病等） 症状治疗 取决于痫样发作的类型 一.部分性发作 ＊ 单纯部分性发作 首选 卡马西平 其次丙戊酸钠 苯妥英钠 ＊ 复杂部分性发作 首选 卡马西平 其次丙戊酸钠 二.失神发作 ＊典型发作 首选药物 乙琥胺 其次 丙戊酸钠 ＊不典型发作 首选卡马西平或丙戊酸钠 三.全面性发作 首选丙戊酸钠 次选苯妥英钠 继发性全面发作首选丙戊酸钠   合理应用抗癫痫药 1.单药治疗 ： 选择一种抗癫痫药物，并且从 小剂量开始，逐渐增量，直至发作被控制。 理由：副作用少，药物用量个体化。 2.多药治疗：选择抗癫痫药＋非抗癫痫药物。 理由：减少抗癫痫药副作用；提高疗效。 ■抗癫痫药治疗原则 1.一旦用药要长期规律服药。 2.更换抗癫痫药－有严重不良反应或无药效。 3.停药原则－不能突然停药；完全无发作后 再服2年，逐渐减药，过程不少于1年。 4.用药过程定期监测－肝功 血常规 脑电图及 药物浓度测定。 病例讲述（二） 病史简述： 患